Hvad er transkønnethed?
Transkønnethed (eller kønsinkongruens) betyder, at der er en markant og varig uoverensstemmelse (inkongruens) mellem det køn, man fik konstateret ved fødslen, og det køn, man aktuelt oplever at være.
Vores fødselskøn konstateres på baggrund af, hvordan de ydre kønsorganer ser ud. Det oplevede køn er den enkelte persons oplevelse af sit køn og sin kønsidentitet. En person, som fik konstateret hunkøn ved fødslen, men som ønsker maskuliniserende behandling, kaldes transmaskulin eller transmand. Omvendt taler man om en transfeminin person eller en transkvinde, når en person, som fik konstateret hankøn ved fødslen, ønsker feminiserende behandling.
Begrebet transperson bruges som en samlebetegnelse for transmænd/transmaskuline og transkvinder/transfeminine. Begreberne ”transseksuel”/”transseksualitet” opfattes i dag som forældede. Begrebet cisperson bruges om mennesker, der oplever overensstemmelse mellem deres fødselskøn og det aktuelt oplevede køn.
Non-binære eller kønsdiverse personer er mennesker, som ikke kan identificere sig med hverken et mandligt eller et kvindeligt køn – eller måske identificerer sig med begge dele. Nogle nonbinære/kønsdiverse personer anser sig selv for transpersoner, mens andre ikke gør. Derudover findes der en lang række betegnelser for personer, som uden at være transpersoner eller non-binære/kønsdiverse identificerer sig med en anden kønsidentitet end de gængse. Se ordbog hos LGBT+ Danmark.
En persons oplevelse af sit køn er ikke nødvendigvis den samme livet igennem, og et menneskes kønsidentitet kan – ligesom vedkommendes seksuelle orientering – variere fra livsfase til livsfase. I WHO’s diagnoseklassifikation ICD-10 findes ”transseksualitet” beskrevet i kapitlet om forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd. Man har i Danmark fjernet brugen af diagnosen, idet man ønsker at understrege, at man ikke opfatter transkønnethed som en fysisk eller psykiatrisk sygdom. Derfor behandles personer med kønsligt ubehag i hospitalssystemet under en såkaldt z- diagnose (kontakt pga. kønsidentitetsforhold, DZ 768 E1-E4).
I dag har al udredning og behandling fokus på det enkelte menneskes oplevede kønslige ubehag. Det sundhedsfaglige personales opgave er primært at undersøge graden af ubehaget og dermed at afklare, om der er grundlag for at tilbyde medicinsk og/eller kirurgisk behandling i hospitalssystemet. Desuden lægges der vægt på at udrede, hvorvidt der findes psykiske og/eller fysiske lidelser (f.eks. en aktuel psykosesygdom, ustabilitet i en bestående psykiatrisk lidelse, svære grader af udviklingsforstyrrelse, svær overvægt eller hjertekarsygdomme), som kan tale imod en hormonel/kirurgisk behandling.
Hvor mange er transkønnede?
Nyere undersøgelser peger på, at ca. 0,5-2% af befolkningen har en kønsidentitet, som er anderledes end det køn, de fik konstateret ved fødslen. I den store befolkningsundersøgelse, Projekt SEXUS, angav ca. 1% af de 15-34-årige deltagere at være transkønnede og/eller nonbinære. Det er dog langt fra alle med kønsdiversitet, der ønsker eller opsøger behandling. Der henvises aktueltca. 1.000 voksne årligt til et af de tre behandlingscentre i Danmark (2022-tal).
Der er over det seneste årti sket en stor stigning i, hvor mange personer der henvises til sundhedsvæsenet med et ønske om behandling for kønsubehag. Denne tendens ses over det meste af den vestlige verden og kan muligvis forklares ved det større kendskab til, at et menneskes oplevede køn kan være anderledes end deres fødselskøn. Stigningen kan også skyldes større accept og åbenhed over for mennesker, som optræder kønsdiverst. Endelig er det muligt, at der er sket en reel stigning i antallet af transkønnede mennesker.
Hvorfor bliver man transkønnet?
Man ved ikke, hvordan menneskers kønsidentitet opstår. Man ved heller ikke, hvorfor nogle mennesker bliver transkønnede eller kønsdiverse, mens andre bliver ciskønnede. De fleste forskere mener dog, at der er tale om et kompliceret samspil mellem biologiske faktorer (fx. gener, kønshormoner og dele af hjernen) og social prægning.
Der er igennem de seneste år beskrevet en overvægt af kønsinkongruens blandt mennesker med autismespektrum-lidelser. Baggrunden for denne sammenhæng er ukendt.
Transkønnethed/ kønsdiversitet og psykisk sårbarhed
Vi ved, at transpersoner og personer med kønsdiversitet som gruppe betragtet oplever flere psykiske belastninger og psykiatriske sygdomme (f.eks. i form af angst, depression, selvskade, personlighedsforstyrrelser og selvmordsadfærd) end den øvrige befolkning. Fra både danske og europæiske studier ved man, at transpersoner generelt:
- Har lavere uddannelse og beskæftigelse
- Har lavere livstilfredshed
- Har færre sociale relationer og er mere ensomme
- Har dårligere helbred
- Har oftere brug for sundhedsfagpersoners hjælp til psykiske problemer
- Er udsat for mere chikane, vold og diskrimination end andre samfundsborgere
At transpersoner føler sig anderledes og udsættes for negative reaktioner fra omverdenen – også i sundhedssystemet – kan være en medvirkende årsag til såkaldt ”minoritetsstress” og dermed til generelt dårlig trivsel. Det er derfor vigtigt at understøtte en åben og inkluderende holdning til behandlingen af transpersoner i sundhedsvæsenet. Og som transperson bør man kunne tale åbent og ligefremt med sin læge om sine problemer, ønsker og behov.
Hvornår kan man henvises til behandling? og hvor?
Personer, som ønsker behandling for transkønnethed/kønsdiversitet, kan henvises til ét af landets tre Centre for Kønsidentitet:
- Rigshospitalet, København
- Aalborg Universitetshospital
- Odense Universitetshospital
Børn og unge under 18 år med kønsinkongruens henvises til Kompetencecenter for kønsidentitet hos børn og unge, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, afdeling Bispebjerg, København. Man skal henvises af sin praktiserende læge, evt. af speciallæge eller hospitalsafdeling.
Udredning og behandling varetages af et team af hormonspecialister, psykiatere, psykologer, gynækologer og plastikkirurger. I behandlingen kan der desuden inddrages hudlæger, øre-næse-hals-specialister samt kommunale talepædagoger.
I Danmark støtter de fagprofessionelle sig til Sundhedsstyrelsens retningslinjer vedrørende behandling af kønsidentitetsforhold og desuden til internationale retningslinjer vedrørende behandling af personer med kønsligt ubehag. Den udredning, der skal foretages forud for medicinsk eller kirurgisk behandling, vil være afhængig af indgrebets karakter. Behandling, hvor man kan vende tilbage udgangspunktet (reversible indgreb), vil kræve mindre udredning end indgreb, hvor dette ikke er muligt (irreversible indgreb).
Hvad sker der, når man er blevet henvist, og hvem kan få behandling?
Udredning i sundhedsvæsenet har til formål at:
- Afdække, hvorvidt der er tale om kønsubehag af en sådan sværhedsgrad, at behandling kan tilbydes, samt virkning og bivirkninger ved behandlingen
Indledningsvis tilbydes der samtaler med personen for i fællesskab at udforske de ønsker og forventninger, vedkommende har. Det er behandlerens opgave at
- Give personen det bedst mulige grundlag for at træffe en beslutning om behandling
- Vurdere graden af det kønslige ubehag
- Danne sig et billede af kropslige, psykiske og sociale faktorer, som taler for og imod at indlede medicinsk og/eller kirurgisk behandling
Udredningen strækker sig typisk fra seks måneder til to år, afhængig af personens ønsker og behov. Forløbet kan afbrydes og evt. genoptages, hvis der er psykiske eller fysiske lidelser, som har indflydelse på behandlingen. Læs eventuelt mere i Sundhedsstyrelsens vejledning "Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitets-forhold" og hos Center for Kønsidentitet, Rigshospitalet.
Behandling af voksne med kønsinkongurens
Formålet med behandlingen
Behandlingens formål er, sammen med personen, at undersøge vedkommendes kønsidentitet og behov for behandling samt at afhjælpe det eksisterende kønsubehag. Det skal nævnes, at transpersoner kan have forskellige behandlingsønsker, og langt fra alle ønsker at udnytte samtlige medicinske og kirurgiske behandlingstilbud.
Medicinsk behandling
Behandling med kønshormoner sigter mod at få personen til så vidt muligt at fremstå med det kønsudtryk, personen identificerer sig med. Alt afhængig af behandlingen og personens ønsker kan behandlingen strækker sig over flere år. Den er oftest livslang.
Transkvinder/transfeminine
- Kvindeligt hormon (østradiol) kan gives som gel, spray, tablet eller plaster
- P-pille-behandling frarådes pga. øget risiko for blodpropper
- Som anti-mandligt hormon anvendes i Danmark enten ”stophormon” eller cyproteronacetat
- Effekten af østradiol og anti-mandligt hormon er individuel, men ofte ser man en ændret fordeling af kropsfedt, udvikling af bryster (oftest svarende til en A- eller B-skål), blødere hud, mindre behåring på kroppen, langsommere tab af hovedhår, skrumpning af testikler, nedsat seksuel lyst, nedsat eller manglende evne til at få rejsning samt en ændret følsomhed på huden
- Behandlingen medfører nedsat frugtbarhed. Inden behandling påbegyndes tilbydes deponering af sæd mhp. senere fertilitetsbehandling
- Ændringerne er blivende efter længere tids behandling
- Man reducerer typisk dosis efter 50-60-års-alderen, medmindre behandlingen er påbegyndt sent i livet
Bivirkninger
Bivirkninger til behandlingen af transkvinder/transfeminine kan være vægtøgning, hedeture, nedsat frugtbarhed, depressive symptomer, hjerte-kar-sygdom (specielt blodpropper i venerne), knogleskørhed, risiko for svigtende funktion af leveren samt udvikling af hjerne- og leversvulster, galdesten, type-2-diabetes samt seksuelle problemer.
Transmænd/transmaskuline
Transmænd/transmaskuline behandles livslangt med mandligt kønshormon (testosteron), typisk i form af gel eller depot-indsprøjtning.
- Effekten af behandlingen er dybere stemme, vækst af klitoris, øget behåring på krop og ansigt samt mindre brystvæv. Forandringerne er blivende, selv efter kortere tids behandling.
- Desuden vil behandlingen medføre ophør af menstruationer, nedsat frugtbarhed, øget muskelmasse, vægtøgning og omfordeling af kropsfedt samt øget seksuel lyst
- Sidstnævnte forandringer er ikke blivende, og frugtbarheden kan ofte genvindes, hvis man ophører eller holder pause med testosteron
- Nedfrysning af æg/ovarievæv mhp. senere befrugtning tilbydes aktuelt ikke i det danske sundhedsvæsen
Bivirkninger
Bivirkninger til behandlingen af transmænd/transmaskuline kan være øget risiko for hjerte-kar-sygdom, hårtab, celleforandringer i slimhinden i livmoderen, gener fra skedens slimhinde pga. tørhed og østrogenmangel, uren hud (akne), øget seksuel lyst og følelsesmæssige forandringer som tristhed/depression og ængstelse/angst.
Er der alvorlige konsekvenser på lang sigt af behandlingen?
Man ved stadig meget lidt om de mulige langtidskonsekvenser af behandlingen samt om behandlingsresultaterne, hvad angår mindskning af kønsubehag og forbedring af den generelle livskvalitet.
Nogle transpersoner vælger at søge behandling uden for det etablerede danske sundhedssystem, ved at modtage behandling i udlandet eller behandle sig selv med hormoner, indkøbt ulovligt på internettet. Der kan være en betydelig sundhedsrisiko ved disse behandlinger, hvis sikkerhed og kvalitet kan svinge betydeligt. Tal åbent om dine erfaringer med din praktiserende læge, som har tavshedspligt.
Kirurgisk behandling
Kirurgiske behandlingstilbud til transkønnede personer omfatter:
- Øvre kirurgi (”top surgery”) på brystpartiet
- Nedre kirurgi (”bottom surgery”), som omfatter fjernelse af ydre og indre kønsorganer og evt. tildannelse af organer, der ligner kvindelige kønsorganer
- Anden kirurgi, f.eks. reduktion af adamsæble og kirurgi på stemmelæberne for at ændre stemmens toneleje
Transkvinder/transfeminine
Øvre kirurgi
- Brystforstørrende operation, hvis der med hormonbehandlingen ikke udvikles bryster af tilfredsstillende størrelse og form i forhold til kroppens dimensioner. Behovet for brystforstørrelse kan tidligst vurderes efter to års hormonbehandling
Nedre kirurgi
- Er der ønske om (og findes der grundlag for) at tilbyde nedre kirurgi, tilbydes fjernelse af penis og pung og derefter tildannelse af et skedelignende organ (neovagina)
- De ydre kønslæber tildannes med hud fra pungen, og klitoris dannes af penishovedet. Forud for nedre kirurgi fjernes kønshår ved epilering for at minimere generende hårvækst i det skedelignende organ
- Efter operation er det nødvendigt med daglig udvidelsesbehandling, enten ved samleje eller med brug af stave
- Der er risiko for komplikationer ved nedre kirurgi. Det kan være forsnævring af det skedelignende organ eller urinrør, skader på endetarmen, utæthed fra endetarm til skede, infektioner samt vævsdød eller fremfald af skeden
Transmænd/transmaskuline
Øvre kirurgi
- Fjernelse af bryster og omplacering af brystvorter
Nedre kirurgi
- Er der ønske om (og findes der grundlag for) at tilbyde nedre kirurgi, tilbydes fjernelse af livmoder, æggeledere og æggestokke, typisk ved en kikkertoperation
- Er der ønske om (og findes der grundlag for) at tilbyde tildannelse af organer, der ligner mandlige kønsorganer, foretages samtidig fjernelse af skeden
- Sidstnævnte operation foretages kun på Rigshospitalet. Efterfølgende operationer foretages på Rigshospitalets plastikkirurgiske afdeling i form af tildannelse af et penislignende organ (falloplastik) eller frilæggelse af klitoris og tildannelse af en såkaldt mikropenis (metoidioplastik). Begge operationer kombineres med indlæggelse af testikelproteser af et kunstmateriale
- Ved førstnævnte operation anvendes en lap fra typisk underarmen eller låret. I Danmark tilbydes ikke urinrørsforlængelse gennem falloplastikken, idet dette er forbundet med risiko for komplikationer på urinveje og nyrer
- Der er ingen følsomhed eller rejsningsevne i falloplastikken. Det har vist sig vanskeligt at indlægge stivgørende proteser, da disse ofte medfører vævsirritation eller direkte vævsdød. Klitoris bevares typisk, således at personen bevarer mulighed for at opnå orgasme. Ved metoidioplastik bevares følsomheden i den tildannede mikropenis.
Anden kirurgi
- Andre kirurgiske tilbud kan omfatte reduktion af adamsæbles størrelse samt kirurgi på stemmelæberne. Disse operationer foretages dog kun i meget begrænset omfang i Danmark
Kosmetisk kirurgi
- Ansigtskirurgi er ikke et offentligt sundhedstilbud, ligesom forstørrelse af brystkassen eller anden kosmetisk kirurgi som regel ikke tilbydes
Screening og prævention
Screeningsundersøgelser for f.eks. bryst- og livmoderhalskræft er knyttet til det enkelte menneskes personnummer. Hvis man som transperson/kønsdivers har skiftet juridisk køn (og dermed CPR-nummer), må man i samarbejde med sin praktiserende læge være opmærksom på at blive tilbudt relevante screeningsundersøgelser.
Transmaskuline i testosteronbehandling skal overveje at bruge prævention, hvis de har en mandlig sexpartner og dyrker vaginalt samleje. Selvom behandling med testosteron undertrykker æggestokkenes funktion (hvis disse er bevaret), kan det ikke udelukkes, at der kan opstå graviditet. Prævention vil fx kunne være en spiral, minipiller eller p-stav.
Rådgivning om ”usikker sex” og testning for sexsygdomme kræver, at den praktiserende læge ved, hvilke seksuelle praktikker, man som transperson dyrker. Også her er en åben samtale fundamentet for god lægehjælp.
Fertilitet og graviditetsønsker
Transpersoners fertilitet varierer afhængig af karakteren og varigheden af medicinske og/eller kirurgiske behandlinger, vedkommende har gennemgået. Ved graviditetsønsker vurderes det, om der er fysiologisk mulighed for at opnå spontan graviditet, eller om der kan være grundlag for henvisning til fertilitetsbehandling.
Både fertilitetsbehandling og spontane graviditetsforløb vil i mange tilfælde være en specialistopgave (f.eks. med hensyn til pause i kønshormonbehandling), som kræver særlige kompetencer af de involverede fagpersoner.
Også i barselsperioden kan der være brug for særlig rådgivning, f.eks. vedrørende amning/madning af barnet. Desuden kan der være behov for psykologisk og social støtte, evt. fra interesseorganisationer som LGBT+ Danmark ellers eget netværk.
Juridisk kønsskifte
Alle danske statsborgere over 18 år kan frit ansøge om juridisk kønsskifte hos den lokale Borgerservice. Man skal bekræfte ansøgningen efter seks måneders betænkningstid, og herefter ændres alle juridiske dokumenter.
Det er også muligt at skifte til et navn, som passer til ens kønsopfattelse uden kontakt til læge eller hospital. Det sker ved indsendelse af en erklæring til Familieretshuset.
Kønsubehag hos børn og unge under 18 år
Børn og unge med kønsinkongruens henvises til Kompetencecenter for kønsidentitet hos børn og unge, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, afdeling Bispebjerg, København. Udredning og behandling foregår i samarbejde med Afdeling for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet og Børneungdomspsykiatrisk Center, Psykiatrisk Center København.
Hvis et barn endnu ikke er i puberteten, tilbydes rådgivning til barnet og dets familie. Fra 15-års-alderen kan der iværksættes kønshormonbehandling svarende til den ønskede kønslige udvikling.
Kun i sjældne tilfælde udføres øvre kirurgi på unge under 18 år. Fra det 18. år overgår behandlingen til et af de tre centre for kønsidentitet for voksne.
De seneste år er man i sundhedssystemet blevet tiltagende bekymret for det stigende antal henviste børn og unge med kønsligt ubehag (i 2022 var der ca. 300 henviste børn og unge). Der ses en overvægt af pubertetsbørn med feminint fødselskøn, hvilket også ses i flere europæiske lande.
I lighed med voksenområdet er der ingen videnskabelig forklaring på konsinkongruens hos mindreårige. Desuden ses der i flere europæiske lande og USA grupper at tidligere patienter, som har fortrudt deres behandling med hormon og/eller kirurgi. Nogle ønsker ligefrem at vende tilbage til deres oprindeligt tildelte køn (såkaldt de-transitionering). Af samme grund anbefaler Sundhedsstyrelsen tilbageholdenhed med kønsmodificerende behandling af mindreårige, hvilket er grunden til den grundige udredning forud for medicinske/kirurgiske behandlingstilbud.
Faglige kilder
