Hvad bruger vi videnskabelige undersøgelser til?
Når vi bliver syge, og sygdommen ikke går over af sig selv, har vi behov for behandling. Behandling kan både være information, råd om levevis, kost, fysioterapi, medicin eller andre tiltag.
Men hvordan ved vi, om behandlingen virker, og at den behandling vi får, er den bedste? Dette svar finder vi i videnskabelige undersøgelser.
Der findes mange forskellige metoder til at bedømme, om en bestemt behandling virker, og om den er bedre end anden behandling.
Guldstandarden, som altså er den bedste metode til at afklare disse spørgsmål, er et såkaldt randomiseret, kontrolleret studie.
På engelsk hedder det randomized controlled trial, forkortet RCT.
På dansk kalder vi det ofte et lodtrækningsstudie, da lodtrækningen er et vigtigt element i undersøgelsen.
Hvad er et randomiseret, kontrolleret studie?
Lodtrækning
Idéen i et randomiseret forsøg er, at behandlingen er den eneste væsentlige forskel mellem de to grupper patienter. Deltagerne i studiet bliver tilfældigt (randomiseret) ved lodtrækning typisk fordelt i en behandlingsgruppe (den gruppe, der får den intervention eller behandling, der undersøges) og en kontrolgruppe (den gruppe, der får placebo eller en "standard" behandling). Dette sikrer, at grupperne er sammenlignelige, og at der ikke er systematiske forskelle mellem deltagerne, som kan påvirke resultaterne.
Nye behandlinger skal sammenlignes med andre behandlinger
Når der kommer nye behandlinger vil lægerne jo gerne vide, om det er bedre end den nuværende bedste behandling.
Lægerne er ikke kun interesseret i, om den nye behandling virker, men om den er bedre end den behandling, vi bruger i dag.
Derfor indebærer det, at den nye behandling, som vi ønsker at vide mere om, bliver sammenlignet med en anden behandling, en kontrolbehandling.
Dette sker når man vælger at undersøge det i et kontrolleret studie. Kontrolbehandlingen vil typisk være den hidtidige bedste behandling, men hvis der ikke findes virksom behandling vil kontrolbehandlingen bestå i ingen behandling eller placebobehandling.
Patienter skal inden behandlingsforsøgets start fordeles i de to behandlingsgrupper:
- en gruppe som får den nye behandling
- en gruppe som får kontrolbehandling
Umiddelbart kunne man forvente, at når patienter har den samme diagnose, så kan dette ikke være det store problem, men det er ikke tilfældet. Hvis fx den ene gruppe er klart ældre end den anden, så kan det føre til, at resultatet i de to grupper bliver forskelligt, kun på grund af forskelle i alder.
Hvis den ene gruppe er mere syg end den anden, før behandlingen starter, så er der risiko for, at denne gruppe også er mere syg efter gennemført behandling.
Derfor skal de to grupper være nogenlunde ens sammensatte med hensyn til alder, køn, arbejde, karakteristika ved sygdommen, risikofaktorer, anden sygdom og alle tænkelige og ukendte faktorer, som kan påvirke resultatet i forsøget.
Dette opnås ved randomisering, at udvælgelsen af patienter til de to behandlingsgrupper sker på en tilfældig måde, og at udvælgelsen ikke er bestemt ud fra egenskaber hos patienten.
Randomisering sker ved lodtrækning. Vi opnår dermed, at de to behandlingsgrupper bliver så lig hinanden som muligt, grupperne er i gennemsnit sammensat af personer med omtrent de samme karakteristika som alder, køn osv.
Og når behandlingsgrupperne er lige, før behandlingen starter, så betyder det, at resultatet, når forsøget er færdigt, udelukkende kan tilskrives egenskaber ved de to behandlinger.
Er den ene behandling bedre end den anden i et randomiseret kontrolleret studie, så betyder det, at den faktisk er bedre.
Andre vigtige krav til randomiserede kontrollerede studier
Blinding - ingen ved det
Hvis du, før forsøget starter, får af vide, at du får den nye behandling, er der stor sandsynlighed for, at det skaber en forventning hos dig, om at behandlingen vil hjælpe. Modsat, hvis du, før forsøget starter, får vide, at du får placebo eller en "gammel" behandling, så kan det påvirke dig negativt.
For at undgå denne forudindtagethed gennemføres behandlingsstudier om mulig som "blindede" studier. Hvis der indgår tabletter, skal de to typer tabletter være så ens som muligt. Farve, smag, konsistens skal være den samme, så det ikke er muligt for dig som forsøgsperson at opdage, hvilken der er hvilken, og du får heller ikke at viden om, det er den nye medicin eller gammel medicin.
Den læge, som vurderer effekten af behandlingen i forsøget, skal være blindet med hensyn til hvilken behandling du får, ellers kan lægen informere dig om effekten eller lade vurdering af effekten blive farvet af forventninger til den nye medicin.
Kravet er derfor, at studiet skal være "dobbelt-blindt". Hverken du som patient eller lægen skal på forhånd vide, hvilken behandling du får. Det bliver først afklaret, når studiet er afsluttet.
Det er normalt et krav ved behandlingsstudier med medicin, at studiet er dobbelt-blindt. Men ikke alle studier lader sig blinde for patienten. Et eksempel på det er, at man ikke kan blinde patienten, hvis man sammenligner rygoperation med rygtræning.
Frafald
En udfordring for kvaliteten af undersøgelsen er at sikre, at flest mulige (helst alle) forsøgspersonerne gennemfører studiet og kommer tilbage til kontrol, når forsøget afsluttes. Alligevel ved man, at der næsten altid er et vist frafald af forsøgspersoner i løbet af studiet. Hvis dette frafald er stort, eller skævt, kan det påvirke resultatet af studiet.
Som regel ved forskerne ikke, hvorfor forsøgspersoner trækker sig ud af forsøget undervejs. Det kan fx være, at de fik det så meget bedre, at de ikke ønsker at komme til kontrol. Det kan også være, at de er utilfredse med behandlingen, f.eks. pga. bivirkninger, er grunden til at de trækker sig ud af forsøget.
Hvis frafaldet i de to grupper, som sammenlignes, er skævt, kan det i nogle tilfælde være hele forklaringen på det resultat, der kom ud af forsøget. Lad os forestille os, at de fleste af dem, som udebliver fra kontrollen, har fået det bedre og tilhørte gruppen, som fik den nye medicin. Det ville påvirke resultatet, da effekten af den nye medicin blev undervurderet.
Modsat, hvis de fleste som udebliver fra kontrollen gør det fordi de fik det dårligere, og de fleste var i gruppen, som fik den nye medicin. Da vil resultatet måske være, at den nye behandling var effektiv. Man kommer på den måde til at overdrive effekten, fordi dem med den dårlige effekt ikke bliver talt med.
For at modvirke sådanne uheldige påvirkninger af resultatet i studierne, prøver man at få viden om, hvorfor patienten trak sig ud af studiet. Dertil kommer, at forskerne ved hjælp af statistiske metoder kan begrænse påvirkningen af frafald på resultatet. Dette forudsætter dog præcist kendskab til årsagen for frafaldet.
Begge behandlingsgrupper blev håndteret ens
Det er også afgørende for kvaliteten af studiet, at opfølgningen af de to behandlingsgrupper er ens. Det må ikke være sådan, at den ene gruppe bliver fulgt bedre op eller får mere opmærksomhed end den anden gruppe. En eventuel forskel i opfølgningen af de to grupper kan også påvirke resultatet. Princippet er, at den eneste forskel på de to grupper skal være forskellen, som ligger i de forskellige behandlinger - den nye behandling og kontrolbehandlingen. Alle andre forskelle kan påvirke slutresultatet.
Hvor store er forskellene?
For at afgøre, hvor stor forskel i effekt der er mellem de to behandlinger, bruger man statistiske metoder. Resultaterne fra de to grupper sammenlignes. Som regel er det den gennemsnitlige forskel, som forskerne ser på. En eventuel forskel bedømmes i de statistiske analyser. Hvis forskellen er markant i favør af den ene behandling, siger forskerne, at der er en statistisk signifikant forskel. Forskellen er da så stor, at man kan forkaste muligheden for, at resultatet er opstået ved et tilfælde, da der er en reel forskel i effekt. Dette opgives ofte ved p-værdier og andre gange - eller samtidig - med konfidensinterval.
P-værdien
P-værdien siger noget om sandsynligheden for at opnå en forskel mellem de to behandlinger alene ved tilfældighedernes spil. Hvis f.eks. p-værdien er lavere end 5 %, vil det sige, at der er mindre end 5 % chance for at opnå dette resultat ved rent tilfælde. Forskerne siger da, at den ene behandling er statistisk signifikant bedre end den anden behandling - fordi det er usandsynligt (altså under 5% sandsynlighed), at resultatet er tilfældigt.
Konfidensinterval
Konfidensinterval er en anden måde at præsentere resultaterne på. Her beregnes forskellen mellem de to behandlinger på den måde, at der beregnes en gennemsnitsværdi for forskellen mellem de to behandlinger - fx en risikoreduktion på 1,5.
Omkring denne værdi ligger et område, som betegnes konfidensintervallet - f.eks. fra 1,2 til 1,7. Dette interval beskriver, hvor den sandsynlige forskel ligger, hvis man gentog forsøget mange gange.
Som regel opgives 95 %-konfidensintervallet. Et konfidensinterval mellem 1,2 og 1,7 betyder, at resultatet fra studiet vil ligge mellem disse to værdier i 95 % af tilfældene, hvis studiet gentages mange gange.
Fordelen ved konfidensinterval er, at det giver ekstra information i forhold til en p-værdi. Konfidensintervallet siger, hvor sikkert resultatet er. Hvis konfidensintervallet er bredt, så betyder det, at resultatet er usikkert. Hvis konfidensintervallet er smalt, betyder det, at vi har et relativt præcist og sikkert resultat.
Hvem gælder resultatet fra studiet for?
Når en læge skal bedømme, om resultaterne fra et behandlingsstudie har gyldighed for de patienter, han eller hun behandler, granskes studiets inklusions- og eksklusionskriterier. Ligner deltagerne i studiet, den patientgruppe, som lægen vil give behandlingen?
Inklusionskriterierne beskriver, hvem som blev inviteret med i studiet - f.eks. krav til alder, køn, social status, symptomer, tegn osv.. Eksklusionskriterierne beskriver, hvem som ikke kom med i studiet - f.eks. på grund af anden sygdom, høj alder osv.. Ved at sammenholde disse oplysninger kan lægen - eller du selv - afgøre, om resultaterne har gyldighed for dig, om du ligner de patienter, som deltog i studiet.
En anden vurdering, som skal gøres af forskerne, er at tage stilling til, om en ny behandling som i forsøget har vist sig effektiv, er bedre samlet set. Det kan tænkes, at den nye behandling har flere alvorlige bivirkninger. Disse bivirkninger kan være af en sådan type eller omfang, at det ikke retfærdiggør, at en ny og ellers mere effektiv behandling tages i brug. Endelig vil man i dag også vurdere, om gevinsten står i forhold til udgiften til den nye behandlingsform, som typisk er dyrere.
Ikke alle behandlingsstudier er randomiserede kontrollerede forsøg
Som det fremgår af ovenstående, er der mange faldgruber, når man skal vurdere effekten af en ny behandling.
Behandlingsstudier, som ikke opfylder kravene til et randomiseret, kontrolleret forsøg, har mindre troværdighed, da det kan være behæftet med de fejl som der nævnt ovenfor. Denne type studier bliver som regel forkastet, når man skal tage stilling til, om en behandling kan anbefales eller ej. Fejlkilderne er for store, og det er vigtigt, at lægerne har et solidt grundlag, når de skal vælge en behandling og kan svare på patientens spørgsmål om, hvor stor gevinsten er ved denne behandling. Således at patient /borger har viden til at træffe valget, om en behandling skal gennemføres eller ej.
