Diabetes mellitus - type 2

Lægemiddelvalg*

• Metformin: Biguanid

Kommentarer

Interventioner vedr. rygning, kost og motion er vigtige. Farmakologisk behandling er dog indiceret hos flertallet.

Farmakologisk behandling

Metformin er det generelle 1. valg, da metformin giver en klinisk relevant sænkning af HbA1c og stort set er vægtneutral eller let vægtreducerende. Der er evidens for, at metformin som førstelinjebehandling medvirker til at forebygge sendiabetiske komplikationer inkl. iskæmisk hjerte-karsygdom. Ved GFR 30-60 ml/min/1,73 m2 nedsættes vedligeholdelsesdosis af metformin til 50% af normaldosis. Ved GFR < 30 ml/min/1,73 m2 er metformin kontraindiceret.

Ved utilstrækkelig effekt af metformin, suppleres med et 2. valgs antidiabetikum jf. figur 1.

Faktorer som erkendt iskæmisk hjerte- eller nyresygdom, kardiovaskulære risikofaktorer samt forhold ved lægemidlet (bivirkninger og pris samt effekt på blodsukker og vægt) er afgørende for 2. valget. Glukagon-lignende peptid-1-receptor agonister (GLP-1-RA) (fx Trulicity og Ozempic) er ikke sidestillet med sulfonylurinstof (SU) (fx Gliclazid, Glimepirid), dipeptidylpeptidase-4-hæmmere (DPP-4-H) (fx Januvia) og selektive natrium-glukose-kotransporter-2-hæmmere (SGLT-2-H) (fx Jardiance, Forxiga, Invokana) grundet pris og tilskudsregler.

Ved svær dysregulering på diagnosetidspunktet eller behov for ≥3 blodsukkersænkende lægemidler følges anbefalinger fra Medicinrådet og Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM).

For diabetespatienter med hjertekarsygdom, hjertesvigt eller kronisk nyresygdom (og eGFR >30 ml/min) tillægges SGLT-2-H umiddelbart efter optitrering af metformin uafhængig af, om målet for HbA1c er opnået.

Tabel 1 angiver væsentligste karakteristika inkl. pris og tilskud for udvalgte antidiabetika.

Tabel 1. Karakteristika, pris og tilskud for udvalgte lægemiddelgrupper.

Kommentarer til førstevalg af lægemiddel

GLP-1RA: 
GLP-1-RA er generelt ikke medtaget som primært 2. valg på grund af høj pris og tilskudsregler. Hvis det vurderes, at patienten alligevel skal behandles med en GLP-1-RA, fx hvis patienten oplever intolerable bivirkninger eller har manglende effekt (på HbA1c og/eller ønsket kropsvægt) af anden relevant behandling, bør valget af GLP-1-RA tage højde for, om patienten har hjertekarsygdom.

Førstevalg: Kun GLP-1RA injektion med ugentlig dosering anbefales grundet pris og antal doseringer: Dulaglutid (Trulicity), alternativt semaglutid inj. (Ozempic).

Ved tillæg af GLP-1-RA til behandlingen skal evt. behandling med DPP-4-H seponeres.

Insulin: 
Førstevalg er insulin glargin 100E/ml (fx Semglee eller Lantus). Semglee er billigst pr. juli 2022. Ved tillæg af insulin skal øvrig diabetesbehandling revurderes med henblik på at undgå hypoglykæmi. SU skal af denne grund seponeres, når der samtidig behandles med insulin.

Lipidsænkende farmaka:

Se præparatvalg i afsnittet ”Dyslipidæmi”.

Antitrombotika:
Acetylsalicylsyre 75 mg (ASA) dagligt anbefales som sekundærprofylakse mod nye iskæmiske events ved erkendt iskæmisk hjertekarsygdom. Clopidogrel kan anvendes, hvis ASA ikke tåles.

Antihypertensiva:
ACE-hæmmer (enalapril, ramipril) eller angiotensin-2-antagonist (losartan, candesartan) er 1. valg ved diabetes bl.a. pga. den nyrebeskyttende effekt. Flerstofbehandling er nødvendig hos de fleste patienter. Efter ACE-hæmmer eller angiotensin-2-antagonist prioriteres et thiazid-diuretikum eller calciumblokker (amlodipin) ved behov for yderligere blodtrykssænkning.

Vejledende behandlingsmål for BT: Målet for de fleste patienter er et blodtryk på 130/80 mmHg. Hos yngre patienter (<65 år) og ved høj risiko for hjerte-karsygdom bør et blodtryksmål på 120-130/70-80 mmHg tilstræbes (10-års risiko for iskæmisk hjertekarsygdom på >15%), hvis det kan opnås uden unødig behandlingsbyrde for patienten. Hos patienter med lav risiko for kardiovaskulær sygdom (10-års risiko for iskæmisk hjertekarsygdom på <15%) eller ved betydende bivirkninger til den blodtrykssænkende behandling kan et blodtryksmål på 130-140/80-90 mmHg være acceptabelt. Blodtryk efter farmakologisk behandling bør ikke være <120 mmHg systolisk og <70 mmHg diastolisk.

Links

Diabetes deskguide fra Medicinfunktionen

Oversigt over antidiabetika - tværregional

DSAM og Dansk Endokrinologisk Selskab: Farmakologisk behandling af type 2-diabetes, 2022

Medicinrådets behandlingsvejledning og lægemiddelrekommandation vedrørende type 2-diabetes, 2022

Skift mellem basalinsuliner – en praktisk guide, Rationel Farmakoterapi 3, 2020. Sundhedsstyrelsen (IRF)

National Rekommandationsliste: Farmakologisk glucosesænkende behandling af type 2-diabetes, 2019

DSAM's vejledning om insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes, 2018

2018 ESC-ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Sundhedsstyrelsen, IRF 2019: Udgifterne til insulin er høje, men der er penge at spare

Forløbsbeskrivelser

Diabetes mellitus - type 2