Arvelig colorectalcancer, genetisk udredning af

5-10 % af tilfælde af colorectalcancer skyldes en monogen arvelig disposition, hvoraf de hyppigste  er Lynch syndrom (tidligere kaldt Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer, HNPCC) og Familiær Adenomatøs Polypose (FAP). 

Arvegangen er oftest autosomal dominant, dvs. at afficerede familiemedlemmer har 50% risiko for at videreføre dispositionen ved hver graviditet. Enkelte syndromer følger dog autosomal recessiv arvegang.  Man kan ofte, men ikke altid, ud fra en blodprøve påvise patogene varianter (mutation) i et enkelt gen fx i en af MMR-generne (MLH1, MSH2, MSH6 og PMS2) ved Lynch syndrom eller APC ved FAP. Der er på nuværende tidspunkt kendskab til ca.  15-20 gener, der er associerede med en øget risiko for colorectalcancer. Ved den genetiske undersøgelse vil alle gener som oftest blive undersøgt på én gang via et genpanel. 

Hvis man påviser en patogen variant, kan man teste andre familiemedlemmer og i nogle tilfælde tilbyde prænatal diagnostik. Derudover er der ved mange syndromer også risiko for ekstraintestinal cancer, hvorfor at patienterne skal tilbydes et specifikt kontrolprogram.

Mistanke om arvelig coloncancer opstår, hvis der i en familie er ophobede tilfælde af colorektal cancer, tidlig debut, polypose eller polypper af en særlig type, eller ophobning af især coloncancer og endometriecancer i familien. Endelig kan patologiske undersøgelser i form af immunohistokemi for MMR-generne også rejse en mistanke (se under henvisningskriterier). 

Personer med øget risiko for cancer kan efter genetisk vurdering og rådgivning blive henvist til relevant kontrolprogram og/eller profylaktisk kirurgi.

Vejledende kriterier for henvisning til genetisk udredning for arvelige syndromer, der giver øget risiko for colorektal cancer

Patienter som opfylder et eller flere af følgende kriterier, eller raske 1.gradsslægtninge til: 

• En person med colorektal cancer <50 år.
• En person med både colorektal-og endometriecancer eller en person med to colorektale cancere.
• To 1.gradsslægtninge med colorektal cancer. 
• To førstegradsslægtninge med colorektal-og/eller endometriecancer, tyndtarmscancer, urotelcellederiveret tumor, og hvor mindst én er diagnosticeret <50 år.
• Tre 1.gradsslægtninge med Lynch-relateret cancer (colon, rektum, tyndtarm, uterus, nyrepelvis, ureter) over mindst to generationer, hvoraf mindst én er diagnosticeret <50 år. 
• Personer, der er behandlet for colorektal cancer, hvor der ved immunohistokemisk analyse er påvist manglende ekspression af MSH2, MSH6 eller PMS2-proteinet i tumorvæv. Det kan også være manglende ekspression af MLH1-proteinet, og uden BRAF-mutationen V600E/MLH1-promoter hypermethylering.

Mistanke om polyposesyndrom rejses hos: 
En patient med ≥ 1 Peutz-Jeghers-polypper
En patient med ≥ 2 juvenile polypper
En patient med ≥ 1 hamartomatøse polypper og ≥ 1 ekstraintestinale manifestationer, f.eks. mukokutane pigmenteringer, telangiektasier, epistaxis, aortadilatation, trikilemmomer, papilomatøse læsioner, akral keratose, mamma-, thyroidea og/eller endometriecancer, makrocefali
En patient, der i alt har haft > 25 adenomer
En patient, der i alt har haft > 10 adenomer før 50-årsalderen
En patient, der i alt har haft 3 adenomer før 30-årsalderen
En patient, der har haft adenomer og/eller ekstraintestinale manifestationer, som indikerer et arveligt polyposesyndrom., f.eks. desmoide tumorer, papillær thyroideacancer, epidermale cyster, osteomer, café au lait-pletter og tandanomalier
En patient med fem eller flere serrate polypper proksimalt for rectum
En patient med over 20 serrate polypper uanset lokalisation
En patient med et klinisk diagnosticeret polyposessyndrom fx FAP eller Peutz-Jeghers syndrom eller en familiehistorie hermed. 
Henvisning kan ske fra almen praksis, praktiserende speciallæge eller hospitaler i hele landet og sendes til CVI.

Udredning varetages af Afdeling for genetik, Rigshospitalet.
E-mail: genetik.rigshospitalet@regionh.dk   

Henvisningen bør indeholde 

Anamnestiske oplysninger om hvilke familiemedlemmer, der har haft colorektal cancer og/eller gynækologisk cancer samt alder på diagnosetidspunkt for sygdommen, hvis denne kendes. Hvis andre familiemedlemmer tidligere har modtaget genetisk rådgivning, anføres disse.
Henvistes tlf.nummer.

Under rådgivningsforløbet

Forløbet vil afhænge af problemstillingen, men som oftest vil patienten blive indkaldt til konsultation hos en genetisk vejleder, der udspørger patienten om slægtsoplysninger og optegner stamtræ. Der igangsættes genetiske analyser ud fra en blodprøve, hvis der er indikation herfor. I nogle tilfælde er der behov for at indhente dokumentation af diagnoser (patologibeskrivelser mv) inden analyserne igangsættes.  I nogle tilfælde kan det være mere hensigtsmæssigt at undersøge en afdød patient og dette kan gøres såfremt der findes væv eller DNA fra blodprøve.  Hvis der ved den genetiske undersøgelse påvises en patogen variant vil patienten blive informeret af den genetiske vejleder og derefter blive indkaldt til en lægekonsultation til yderligere information, igangsættelse af kontrolprogram og yderligere udredning af familien. 

Hvis der ved den genetiske undersøgelse ikke påvises en patogen variant vil den genetiske vejleder sammen med en læge foretage en risikovurdering af familien ud fra cancerforekomsten i familien Hvis det vurderes at patienten har en øget livstidsrisiko for cancer, informeres om mulighed for kontrolprogram mhp. tidlig opsporing og evt. profylaktisk kirurgi, og patienten henvises til relevant afdeling. Den genetiske vejleder vil informere patienten herom. Familiemedlemmer med øget risiko bliver identificeret vha. stamtræet og opfordret via familien til at blive henvist til genetisk rådgivning via egen læge. Patienten vil blive bedt om samtykke til at familien registres i relevante registre, herunder HNPCC-registret

I nogle familier, hvor der ikke er påvist en patogen variant, kan der være indikation for yderligere genetiske analyser fx omfattende genomsekventering i form af Whole Exome Sequencing eller Whole Genome Sequending. Patienten vil af den genetiske vejleder blive informeret om denne mulighed og indkaldt til en lægesamtale herom.  Forløbet bliver varetaget af en læge. 

Såfremt der er mistanke om et polyposesyndrom eller der i familien er en kendt arvelig disposition vil patienten blive indkaldt til en lægekonsultation og lægen vil varetage det videre forløb, herunder genetisk undersøgelse, henvisning til kontrolprogram mv.
 

Efter rådgivningsforløbet

Personer med øget risiko for colorektal cancer vil blive fulgt med koloskopi på kirurgiske afdelinger på Hvidovre, Bispebjerg, Herlev eller Hillerød hospital eller praktiserende speciallæge.

Kvinder med øget risiko for endometriecancer vil blive fulgt med gynækologisk undersøgelse inkl. transvaginal UL scanning på gynækologiske afdelinger på  Hvidovre, Herlev eller Hillerød hospital eller praktiserende speciallæge. 

Patienter med FAP vil blive fulgt på Gastroenheden, Hvidovre Hospital. 

Såfremt der er risiko for cancer i andre organer, tilrettelægges kontrolprogrammet herefter og patienten bliver henvist til relevante afdelinger. 
Efter den afsluttende rådgivning modtager egen læge samt henvisende læge kopi af journalnotaterne vedrørende udredning, diagnostik og rådgivning såfremt patienten ikke har frabedt sig dette. 

Patienten vil selv kunne læse rådgivningsnotaterne på MinSP eller her på sundhed.dk.
 
Godkendt i SFR i Klinisk Genetik
Praksiskoordinator Thomas Saxild

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.