Spring til indhold

Indikation og fortolkning af kliniske fysiologiske undersøgelser

Opdateret

Indikation og fortolkning af kliniske fysiologiske undersøgelser for almen praksis:

Nedenfor en gennemgang af indikationer for klinisk fysiologiske og nuklearmedicinske undersøgelser med relevans for almen praksis.

Distalt blodtryk på underekstremiteterne:

Indikationer:

  • Diagnose af arteriel insufficiens
  • Vurdering af sandsynlighed for heling af sår på fod og tæer

Fortolkning og svar:
I svaret angives både ankel/arm- og tå/arm ratioer og absolutte systoliske ankel- og tåtryk. 

  • Ankel/arm ratio < 0,9 og/ eller tå/arm ratio < 0,64 i hvile er diagnostisk for arteriel insufficiens. 
  • Ved ankel/arm ratio > 0,9 og klinisk mistanke om claudicatio intermittens udføres rutinemæssigt supplerende gangtest. Et fald i ankel/arm ratio > 20 % eller et absolut fald i systolisk ankeltryk på >30 mmHg efter gangtest er diagnostisk for arteriel insufficiens.
  • Hvis der er normale ankel- og tå-tryk og en anamnese med gangrelaterede smerter i benene efter mere end 50 m, suppleres rutinemæssigt med gangtest.
  • Ved opfølgende kontrolundersøgelser er en signifikant ændring i forhold til tidligere undersøgelse i ankel/arm ratio > 0,15. 
  • Ved stive kar (mediasklerose), som typisk ses hos patienter med diabetes eller uræmi, er ankel/arm ratio ofte > 1,4 og ankelarterierne kan ikke afklemmes – eller kan kun afklemmes af meget høje manchettryk (ca. 250 mmHg). I disse tilfælde er ankel/arm ratio ikke pålidelig, og diagnosen bør baseres på tå/arm ratio. 
  • Kritisk iskæmi er en klinisk diagnose, som baseres på hvilesmerter, sår og/eller gangræn. Diagnosen understøttes ved påvisning af tåtryk < 30 mmHg.
  • Ved fodsår kan helingspotentialet estimeres baseret på det absolutte tåtryk, idet helingsraten er god, hvis det systoliske tåtryk er ≥ 30 mmHg. Hvis tåtrykket ikke kan måles, kan anvendes absolut ankeltryk < 50 mmHg

Døgnblodtryksmåling:

Indikationer:

  • Tvivl om diagnosen arteriel hypertension/hypotension
  • Mistanke om ”white-coat hypertension” eller ”white coat effekt”
  • Mistanke om ”maskeret hypertension”
  • Terapiresistent hypertension
  • Mistanke om over/underbehandling af hypertension
  • Vurdering af blodtrykkets døgnprofil, specielt ved optimering af medikamentel behandling og ved mistanke om natlig hypertension (autonom dysfunktion, nefropati).

ALMINDELIG HJEMMEBLODTRYKSMÅLING SKAL VÆRE FORSØGT FØRST. HVIS IKKE, SKAL, BEGRUNDELSE FOR AT DETTE IKKE ER FORSØGT, ANFØRES I HENVISNINGEN. 

Fortolkning og svar:
Konsultations- og døgnværdier bør ved bedømmelsen graderes. Ved besvarelsen tages stilling til om der er:

  • Foretaget et sufficient antal målinger
  • Hypertension ved døgnblodtryksmålingen
  • Hypotension ved døgnmålingen (systolisk eller diastolisk). Dette kan være i form af generelt lave tryk med middelværdier under normalgrænsen, eller episodisk hypotension med enkelte målinger < 100 mmHg. Hypotension kan ses hos ældre patienter med overbehandlet hypertension, eller ved autonom dysfunktion. Hypotension er forbundet med øget faldtendens og øget mortalitet.
  • White coat hypertension (hypertension ved måling af klinikblodtryk, men normalt døgnblodtryk). Prognosen hos disse patienter er som hos personer med normalt blodtryk.
  • White coat effekt (hypertension ved døgnblodtryk, men markant højere blodtryk ved klinikblodtryksmåling). En forskel på mere end 10 mmHg i systolisk blodtryk mellem klinikblodtryk og dagværdier ved døgnblod-trykmålingen kan bruges som tommelfingerregel.
  • Maskeret hypertension (normalt klinikblodtryk, men hypertension ved døgnblodtryksmåling). Prognosen svarer til døgnmålingen.
  • Normal døgnvariation: Døgnvariation kan angives som nat/dagratio, hvor en ratio > 0,9 karakteriseres som nedsat døgnvariation (non-dipping)

Lungefunktionsundersøgelse:

Indikationer:

  • Udredning, klassifikation (obstruktiv-, restriktiv-, blandet- eller uspecifik type, diffusions-påvirkning) og gradinddeling af lungefunktionsnedsættelse.
  • Monitorering af lungefunktionen: for eksempel behandlingseffekt af steroid eller anden lungemedicinsk behandling, evt. effekt af lungetoksiske lægemidler. 
  • Klinisk mistanke om astma.

Fortolkning og svar:
Svaret indeholder:
Målt værdi, øvre og nedre grænseværdi, % forventet, og z-score evt. grafisk fremstillet for:

  • FEV1, FVC, FEV1/FVC, peak flow, VCin-FVC (fra den dynamiske spirometri),
  • VC, FRC, RV, TLC, RV/TLC (fra statisk spirometri i bodybox),
  • Hbkorr. DLco, hbkorr. KCO, VA  eller TLCsb (fra diffusionsmålingen).

Ved bronkodilatatortest angives til højre: FEV1, FVC, FEV1/FVC med absolut ændring og ændring i % af forventet.
Kvalitetsgraduering  af kooperation  anføres i svaret og medtages i tolkningen.

Tolkning:

  • Der er obstruktivt nedsat ventilationskapacitet, hvis FEV1/FVC < nedre grænseværdi.
  • Der er restriktivt nedsat ventilationskapacitet, hvis TLC < nedre grænse-værdi.
  • Der er blandet obstruktiv/restriktiv nedsat ventilationskapacitet, hvis FEV1/FVC < nedre grænseværdi og TLC < nedre grænseværdi.
  • Der er uspecifik nedsat ventilationskapacitet, hvis FEV1 og/eller FVC < nedre grænseværdi samtidig med at TLC og FEV1/FVC ikke er nedsatte
  • Der er en positiv bronkodilatator respons, hvis FEV1 eller FVC stiger mindst  10% af forventet.
  • Korrelationen mellem resultatet af en akut ß2 -agonist/atrovent test og virkningen af et behandlingsforsøg er ikke god, hvorfor man ikke bør foreholde patienten et behandlingsforsøg pga. manglende akut bronkodilatator respons. 

Knogleskintigrafi: 

Indikationer:
Patienter med uafklarede smerter, hvor der er mistanke om patologiske forandringer i skelettet, uanset årsag. Eksempler:

  • Neoplasi: sekundære og primære, maligne og benigne tumorer.
  • Inflammation: akut og kronisk osteomyelitis, discitis, arthritis.
  • Traumer: insufficiensfraktur, stressfraktur, periosteale reaktioner, kronisk belastning (arthrose).
  • Proteseløshed.
  • Avaskularitet pga. nekrose eller infarkt.
  • Metabolisk knoglesygdom (osteitis deformans Paget, osteomalaci, hyper-parathyreoidisme)

Fortolkning og svar:
Kvaliteten af den udførte undersøgelse bedømmes, og aktivitetsfordelingen vurderes med henblik på asymmetri og øget eller reduceret aktivitetsoptagelse – fokalt eller diffust. Patologiske fund beskrives og tolkes sammenholdt med oplysninger om eventuel grundsygdom/ tidligere sygdom, symptomer og objektive fund, andre billeddiagnostiske fund, klinisk kemiske afvigelser og behandling. Bifund, så som ekstraossøse forandringer, betydelig aktivitetsretention i en nyre eller fokal høj bløddelsoptagelse beskrives. Svaret kan ledsages af forslag til supplerende undersøgelser, f.eks., konventionel røntgenundersøgelse, CT-skanning, MR-skanning, FDG PET/ CT-skanning eller renografi.

Renografi:

Indikationer:

  • Vurdering af funktion og afløbsforhold ved nyrefunktionsnedsættelse forårsaget af sygdomme i nyrernes blodforsyning, nyreparenkymet eller fraførende urinveje.

Fortolkning og svar:
Svaret indeholder:

  • Procentvis funktionsfordeling mellem højre og venstre nyre. 
  • Beskrivelse af skintigrammer. 
  • Beskrivelse af renogrammer med angivelse af funktionsfordelingen 

Thyreoidea-skintigrafi:

Indikationer:

  • Hyperthyroidisme, subakut thyroiditis og amiodaron-induceret thyrotoksikose. 
  • Struma, herunder knuder
  • Afklaring af om proces på halsen er thyroideavæv, herunder påvisning af ektopisk thyroideavæv (f.eks. tungerodsstruma).

Undersøgelsen er ikke indiceret som led i udredning af erhvervet hypothyroidisme og/eller hvis patienten er i eltroxin-behandling.

Fortolkning og svar:
Skintigrafien beskrives med hensyn til:

  • Aktivitetsfordeling: homogen eller inhomogen.
  • Foci med øget eller nedsat/manglende aktivitetsoptagelse (OBS: ’dominerende hypofungerende områder’).
  • Grad af aktivitetsoptagelse i gl. thyroidea sammenholdt med baggrund og spytkirtler: lav/normal/høj.
  • Kirtlens udstrækning og overordnede form: optag sv.t. begge lapper, intrathorakal lejring, ektopisk thyrodeavæv.
  • OBS: thyroideaskintigrafi er ikke velegnet til vurdering af samlet kirtelstørrelse (volumen), dog giver undersøgelsen mulighed for at estimere længde og bredde af lapperne.

Thyreoidea-ultralyd: 

Indikationer:

  • Vurdering af glandula thyroideas struktur og størrelse samt vejledning til biopsitagning. En af de vigtigste indikationer er at undersøge, om skintigrafisk hypo-fungerende områder modsvares af solitære processer. Endelig fås information om kirtlens funktion ved bedømmelse af vaskulariteten.

Fortolkning og svar:
Ultralydsskanningen beskrives med hensyn til:

  • Kirtelstruktur: ensartet eller vekslende ekkostruktur, hypo- og hyperekkoiske områder.
  • Noduli, herunder solide og cystisk-solide noduli, samt simple cyster, inkl. opmåling hvis relevant.
  • Solitære processer sv.t. skintigrafisk hypo- eller hyperfungerende områder. Solitære ’dominerende’ hypofungerende processer scores efter EU-TIRADS kriterierne.
  • Størrelse af kirtlen. Beregnes som højde x bredde x dybde x 0,5. Bredde og længde kan eventuelt estimeres ud fra skintigrafien. 
  • Kalcifikationer: mikro- og makroforkalkninger.
  • Vaskularitet (color Doppler signal).
  • På baggrund af eventuelle ultrasoniske risikotegn foretages finnåls aspirations cytollogi  (FNAC) fra skintigrafisk hypofungerende noduli.

Samlet konklusion på undersøgelsen:
Fundene fra thyroideaskintigrafien og ultralydsundersøgelsen integreres i en kort og præcis samlet konklusion, i relation til den problemstilling klinikeren ønsker undersøgt.

Ultralyd af nyrearterier:

Indikationer: 
Undersøgelsen erstatter captoprilrenografi som primær undersøgelse ved mistanke om nyrearteriestenose

  • Screening af højrisikopatienter for nyrearteriestenose. Højrisiko defineres som:
  • Alder ved debut af hypertension < 40 år
  • Behandlingsresistent hypertension (forhøjet blodtryk trods behandling med tre antihypertensiva, inklusive et diuretikum)
  • Pludselig dysregulation hos en tidligere velbehandlet patient
  • Akut svær hypertension (BT > 180/110 mmHg)
  • Spontan eller udtalt hypokaliæmi
  • Uafklaret eller hastigt progredierende nyrefunktionstab
  • Kreatininstigning > 30 % under behandling med ACEI/ ARB

Fortolkning og svar:
Svaret indeholder en beskrivelse af:

  • Aorta, herunder tegn til ektasi/ aneurismer)
  • Nyrestørrelse og morfologi (herunder patologiske forandringer såsom tegn til kronisk nefropati, patologisk processer eller afløbshindring)
  • Flowforholdene i aorta, mesenterialkarrene og nyrearterierne ved afgangen fra aorta
  • Flowforholdene i distale nyrearterier og forgreninger

Ved relevant patologi, herunder fund af nyrearteriestenose, indkaldes patienten til supplerende Captoprilrenografi. 
Svaret vil altid indeholde en rådgivning om evt. videre strategi for udredning eller henvisning til specialafdeling

Ultralyd af halskar: 

Indikationer:

  • Hovedindikationen er ved symptomer i form af amaurosis fugax, transitorisk cerebral iskæmi eller stroke. Ved akutte symptomer skal der ikke henvises til klinisk fysiologisk afdeling, men henvises akut til neurologisk afdeling for udredning og behandling.
  • Udredning af uforklarlig svimmelhed hos patienter med kardiovaskulære-risikofaktorer.

Fortolkning og svar:

  • Det primære mål med undersøgelsen er at afklare, om en patient har en stenose på 50 % eller mere (a. carotis diameter er mere end halveret), da dette er kriteriet for symptomatiske stenoser som eventuelt kræver videre undersøgelse og evt. carotis kirurgi.

Vippelejetest:

Indikationer:
Inden henvisning til vippelejetest, skal der foreligge en grundig anamnese og objektiv undersøgelse inkl. stet. P. et c. samt EKG. Såfremt patienten fortsat er diagnostisk uafklaret kan der henvises på følgende indikationer:

  • Mistanke om refleksmedieret synkope
  • Mistanke om ortostatisk hypotension (OH)
  • Mistanke om posturalt ortostatisk takykardisyndrom (POTS)
  • Tilbagevendende faldepisoder hos ældre
  • Mistanke om autonom dysfunktion
  • Patienter med en enkelt synkope i en højrisikosituation eller med erhvervsmæssige konsekvenser
  • Mistanke om funktionelle synkoper
  • Mistanke om sinus caroticussyndrom

Fortolkning og svar:
Under testen udføres kontinuerlig puls- og blodtryksmåling. Testen omfatter active standing (patienten rejser sig selv op), passivt vip til 60 grader i op til 45 minutter, carotismassage (patienter > 40 år) og nitroglycerin s.l. (ved synkopeudredning hvor passivt vip ikke har fremkaldt synkope) 
Efter testen sammenholdes eventuelle ændringer i blodtrykket og hjertefrekvensen med patientens symptomer under undersøgelsen.

Følgende diagnoser kan gives:

  • Refleksmedieret synkope: Refleksmedieret (nær)synkope klassificeres som enten vasodepressor, kardioinhibitorisk eller af blandet type afhængigt af udsving i blodtryk og hjertefrekvens i forbindelse med (nær)synkope. 
  • Ortostatisk hypotension:
  • Initial ortostatisk hypotension: Vigtig differentialdiagnose, som specifikt ses ved active standing; her ses inden for de første 15 sekunder svimmelhed og et fald i SBT > 40 mmHg og/eller DBT > 20 mmHg, blodtrykket retter sig hurtigt.
  • Klassisk ortostatisk hypotension: Fald i SBT ≥ 20 mmHg og/eller fald i DBT ≥ 10 mmHg inden for 3 minutter og/eller fald i SBT til værdier under 90 mmHg, med eller uden symptomer. 
  • Delayed ortostatisk hypotension (gradvist indsættende fald i blodtrykket > 20 mmHg under vip, ses især ved autonome forstyrrelser) 
  • Postural ortostatisk takykardisyndrom (POTS): Stigning i hjertefrekvens inden for 10 minutter efter overgang til stående stilling på > 30 min-1 eller til > 120 min-1. Hos unge (12-19 år) er en stigning i hjertefrekvens på > 40 min-1 ved overgang til stående stilling diagnostisk. Der ses et fravær af ortostatisk hypotension, men ofte labilt blodtryk i stående stilling ledsaget af ubehag som svinder igen i liggende stilling. Der må ikke være andre årsager til takykardien.
  • Sinus caroticus hypersensitivitet: Carotismassage udløser > 3 sekunders asystoli (kardioinhibitorisk type) og/eller et fald i systolisk blodtryk på >50 mmHg (hhv. blandet/vasodepressor type). Ved symptomer i forbindelse med ovenstående eller ved f.eks. hoveddrejning eller slipsestramning klassificeres det som sinus caroticus syndrom.

Svarafgivelse på undersøgelsen følger almindelige principper og kan omfatte følgende delelementer:

  • Indikation for undersøgelsen, det aktuelle medicinforbrug, initiale armblodtryk og EKG-beskrivelse.
  • Beskrivelse af patientens respons på carotismassage og active standing.
  • Beskrivelse af respons på passiv vipning og symptomer, herunder om disse er genkendelige for patienten og ledsages af hæmodynamiske forandringer.
  • Beskrivelse af hjertefrekvensvariabiliteten ved spontan og dyb respiration samt det hæmodynamiske respons på Valsalvamanøvren.

Der afsluttes med en konklusion - så vidt muligt omfattende en af ovenstående diagnosemuligheder.

 

Godkendt i SFR for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin
KAP-H ved praksiskonsulent Rie Rosman og den forløbsbeskrivelsesansvarlige konsulent Maja Stegeager Kaltoft

NB!
KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.