Medikamentel palliation

Mod smerter

Nociceptive smerter (konstante, borende, murrende evt. kolikagtige, ofte diffuse og dybe med projektion). 

• Tbl paracetamol (Panodil® 500 mg/665 mg/max 4g i døgnet).
• Tbl morfin 5-10 mg p.n., mængde noteres mhp. evt. ordination af depotmorfin (Contalgin®), som når indiceret ordineres initialt med 10 mg x 2 plus sv.t. p.n morfin.
• Ved bivirkninger kan i stedet prøves oxycodon (tbl: Oxynorm® og depot: Oxycontin®).
• Problemer med p.o. indtagelse: Skift til fentanylplaster eller subcutan behandling. Omregning: 60 mg morfin peroralt sv.t. 40 mg oxycodon hhv. 25 µg/t fentanylplaster. 
• P.n. morfindosis sv.t. 1/6 af morfin døgndosis.
• Ved skift af opioid omregnes til ækvipotent dosis og dosis reduceres med 25%. 
  
  

Glucokorticoider: Kan overvejes i specielle tilfælde ved smerter – konferer med vagthavende palliationslæge (tlf.: 3869 2025).
Pallierende strålebehandling: Overvejes ved knoglemetastaser – konferer med onkolog.

Neurogene smerter (overfladiske, brændende, stikkende, sviende eller jagende).

• Tbl amitriptylin: 10 mg 1-2 timer før sovetid, evt. kombineret med tbl nortriptylin 10 mg x 2 dgl (morgen og middag) (Husk EKG med QTc).
• Kaps gabapentin : initialt 300 mg nocte, øges med 300 (-900) mg i døgnet fx hver 3. dag til max 3200 mg
• Kaps pregabalin : 25 mg x 1 dgl øges fx hver 3. dag til max. 600 mg.
• Duloxetin 60-120mg/døgn/venlafaxin 75-375 mg/døgn. 
  
  

Mod obstipation
Ved opioidbehandling bør der forebyggende gives fx  Macrogol 3350 (Movicol®)1-2 breve dgl. Eller laktulose og evt. natriumpicosulfat (Laxoberal®) 10 dråber. Der kan søges enkelttilskud (hvis patienten ikke har terminaltilskud).

Mod depression
25-50 % af cancerpatienter scorer sv.t. en depression. Brug vanlig behandling evt. med fokus på evt. sidevirkninger af de enkelte præparater fx sertralin, mirtazapin (særligt ved samtidig søvnbesvær), evt. venlafaxin/duloxetin, evt. TCA.

Mod kvalme
Hvis peroral behandling ikke muligt , vurder anden administartionsvej (sc.?). 
Tbl. ondansetron 4-16 mg x 2, tbl. domperidon (Motililum®) 10 mg x 3, haloperidol (Serenase®) ½-1 mg x 2-3  po./sc p.n. evt. suppleret med antihistamin fx prometazin eller clemastine. 
Prednisolon i dosis 25-50 mg kan også være relevant. 

Mod delirium 
Initialt ikke-farmakologisk behandling. 
Ved uro/agitation/forpint patient: Haloperidol (Serenase®) er bedst dokumenteret ½ - 1 mg x 2-3  po./sc p.n. max dosis 6 mg/døgn. Alternativt olanzapin (Zyprexa®) 1,25 - 2,5 mg x 1 nocte.
Benzodiazepin kan vurderes som tillægsmedicin ved stærk uro/agitation, men er kontraindiceret som eneste behandling.

Mod dyspnø
Tryg og god effekt af at give depotmorfin. Giver en signifikant reduktion af åndenød. Start med 5 mg x 2, langsom ugentlig optitrering til 30 mg/døgn. Der anbefales forsigtig brug af p.n. morfin.

Morfin p.n. dosis sv.t. 1/12 af pt.’s døgndosis, evt. som dråber – Oramorph ® 20mg/ml.
Fremstilles i 20 ml’s flasker med dråbestuds. Begynd med 3-5 dr. Patienter i opiodbehandling dog 5-10 dr. (1/12 af døgndosis). Titreres til effekt.  Max 30 dr/dosis (1 dr. sv.t. 1,25 mg morfin. 1ml = 16 dr = 20 mg morfin). Der kan søges enkelttilskud.
Prednisolon kan også være relevant.

Mod angst/uro
Tbl oxazepam 7,5 -15 mg, tbl lorazepam 1 mg p.n (kan tygges) eller inj midazolam 1-5. mg p.n subkutant. 
Behandl evt. underliggende årsag ex. urinretention, smerter og hypercalcæmi (fx kvalme, opkastning, obstipation, mavesmerter, knoglesmerter, konfusion).

Mod træthed og mathed
Tbl methylphenidat p.n eller fast initialt 5 mg x 2, max 50 mg/døgn Der kan søges enkelttilskud.
Blodtransfusion kan vurderes fra hgb < 6 mmol/l (eller lavere).

Tbl prednisolon 25-50 mg eller inj methylprednisolon / Solu-medrol® 40 mg 1 ml mane. 
(Tabletter: Start med 50 mg, reducer med 12.5 ugentlig til gennembrud af symptomer. Oftest fast dosis 25 mg. Kan gives kortvarig ved ferier/fester/terminalt. Mest relevant de sidste 1-2 måneders levetid (pga tab af effekt og bivirkninger)).

Mod mavesår
Omeprazol 20 mg, pantoprazol 20 mg eller lansoprazol 15 mg til patienter i steroid og NSAID/ASA behandling. 

Mod svamp
Ved prednisolondosis > 50 mg dgl. og samtidig svamp gives fluconazol (Diflucan®) 150 mg ugtl. eller 50 mg dgl. evt. suppleret med mikstur nystatin (Nystatin ”Orifarm” og Nystimex er sukkerfri, Mycostatin® er sukkerholdig). Vær opmærksom på evt. interaktioner specielt AK behandling. Ved synkebesvær findes Diflucan® mixtur.

Mod ascites
Tbl spironolacton 100-200 mg + furosemid 40-160 mg (+ monitorering af natrium/kalium + kaleorid hvis hypokalæmi).

Mod lugtgener fra sår
Tbl metronidazol 500 mg x 2-3 eller tbl doxycyklin 200 mg x 1 i 10 dage.
Evt. bandage fugtet med injektionsvæske metronidazol – i såret 10 minutter x 1 ugentligt.

Mod blære- og rectumspasmer
Tbl solfenacin (Vesicare®) 5-10 mg eller tbl mirabegron (Betmiga®) 50 mg, hvis solfenacin er kontraindiceret (obs anticholinerg load).

Evt. kan supp MAP forsøges, magistrel recept:

• Morphinhydrochlorid                           10 mg
• Atropinsulfattrituration 10% DD 63     5 mg
• Papaverinhydrochlorid                         40 mg    

Fast dosis x 2-3-4-5 og/eller p.n.

Mod blødning
Tranexamsyre (Cyklonova®) 1 g x 4 p.o. og/eller Spongostan® på blødningskilden. Forsigtighed ved hæmaturi pga risiko for blæretamponade.

Mod hypercalcæmi
Primært indlæggelse mhp. bisfosfonat behandling og rehydrering. Hvis indlæggelse ikke er relevant (ex. terminal fase): Lindrende behandling: Rehydrering sc, steroid (Prednisolon 50-100 mg).

Mod hudkløe
Cetirizin 10 mg x 1-2, Zink-Calmitol, Xylocain® creme, promethazin (Phenergan®), prednisolon 25-50 mg (se DSAMs vejledning her).
Hvis behandlingsresistent kontakt evt. Palliationsrådgivning tlf. 38692025.

Mod sekretrallen
Robinul® 0,2  mgs.c /Buscopan 20 mg s.c. ; p.n. max x 3. Hovedsaglig til de allersidste dage. Obs. Risiko for urinretention så KAD kan være relevant.

Terminal behandling: Når patienten ikke længere kan synke

• Ændre til subcutan behandling med fastliggende subcutan kanyle
• Kommunen har utensilerne
• Hvis mulig på forkant: ordiner og send til patienten mindstepakning af relevant medicin (oftest morfin, haloperidol og midazolam)
• Ordinationen pauseres i FMK
• Husk individualiseret docering og lave doser til ældre specielt de opoidnaive.
• Husk god information til pårørende/personale
  
  

Lægehåndbogen 

Forløbsbeskrivelsen om palliation

DSAMs vejledning

PalliationsVærktøjskassen

Smerteguide SST 2019

Morfinkalkulator

Farmakologisk behandling af neuropatiske smerter på SST.dk 

Godkendt i SFR i palliativ terapi

Praksiskonsulenterne Thomas Gorlén og Erik Hein

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.