Stroke/TCI, opfølgning

 Sekundær profylakse efter TCI /Iskæmisk stroke

1. Iskæmisk stroke/TCI med atrieflimren
   Antikoagulationsbehandling med DOAK eller Marevan® nedsætter risiko for ny apopleksi med 60% og skal derfor initieres, hvis der ikke er kontraindikationer. Der er ingen effekt af acetylsalicylsyre alene.  DOAK er 1. valg.  Ved Marevan® behandling skal TTI (Tid i Terapeutisk Interval) være større end 70 %.  INR mellem 2-3 tilstræbes.
   
   
2. Iskæmisk stroke/TCI uden atrieflimren 
   Pladehæmmerbehandling:
   1. valg: Clopidogrel (75 mg x 1 dgl)
   2. valg: Acetylsalicylsyre (50-75 mg x 1 dgl) + dipyridamol retard (200 mg x 2 dgl) 
   3. valg: ASA 75 mg x1
   OBS: Hovedpine er en hyppig bivirkning til dipyridamol (Persantin®). I nogle tilfælde iværksættes dobbelt-pladehæmmerbehandling (clopidogrel 75 mg x 1 + acetylsalicylsyre 75 mg x 1) fra udskrivende afdeling: dette vil altid være tidsbegrænset, hyppigst til 21 dage.
   
   
3. Iskæmisk stroke eller TCI med halskarstenose
   Ved stenosegrad på mere end 50 % på relevant side ved akut TCI eller apopleksi henvises patienten umiddelbart til karkirurgisk afdeling på RH, hvis patientens samlede situation indicerer en forebyggende operation.
   Evt. operation bør foretages hurtigst muligt, senest 2 uger efter debut. Der gives ASA 75 mg x 1 kombineret med clopidogrel 75 mg x 1 indtil operation. Hvis der ikke opereres, fortsættes dobbeltpladehæmmer behandlingen 6 uger, hvorefter der fortsættes med clopidogrel som monoterapi (livslangt). Behandlingen suppleres med højdosis statin.

Hyperkolesterolæmi
Efter iskæmisk stroke igangsættes statinbehandling, når totalkolesterol er større end 3,5 mmol/l eller LDL kolesterol er større end 1,4 mmol/l. Behandlingsmål LDL-kolesterol mindre end 1,4 mmol/l. Hvis behandlingsmålet LDL-kolesterol <1,4 mmol/l ikke kan nås, henvises til lipidklinik. Efter spontan intracerebral blødning fortsættes eksisterende statinbehandling, hvis denne i øvrigt er indiceret. Ved højrisiko iskæmi-patienter (fx ved recidiverende kardiovaskulær iskæmisk sygdom) kan kolesterolsænkende behandling være indiceret uafhængig af om behandlingsmålene spontant er opnået.

Blodtryk
Vejledende behandlingsmål: Blodtryk mindre end 130/80. Man skal under behandlingen være opmærksom på hæmodynamisk betydende ekstra- og intrakranielle stenoser og specielt hos ældre gå forsigtigt frem. Dog har ptt med carotisstenose ikke haft komplikationer, endda har der været en trend mod det modsatte i interventionsstudier. Behandling af hypertension hos ptt med iskæmisk stroke/TCI bør ske ud fra en individuel vurdering, hvor der tages hensyn til alder og komorbiditet (høj alder, iskæmisk hjertesygdom, hjerteinsufficiens, venstre ventrikel hypertrofi, diabetes type I og II, nyresygdomme).

Tobaksrygning
Ophør anbefales.

Alkohol
Svarende til SST generelle anbefalinger.

Diabetes
Behandles efter sædvanlige kriterier. 

Fysisk aktivitet
Mindst 30 minutters fysisk aktivitet dagligt anbefales, idet der er større effekt ved mere aktivitet og mere intensiv aktivitet.

Kost
Svarende til generelle anbefalinger.

Depression
Hyppigt til stede efter stroke og behandles med SSRI. Depression er en selvstændig risikofaktor for ny stroke.

Søvn apnø
Er risikofaktor for ny stroke.

Forløb i kontrolfasen

Patienterne får i varierende grad tilbudt ambulant opfølgning i neurologisk regi, og hospitalet laver en kvalitetssikringsopfølgning (funktionsniveau) efter 3 måneder og når det er relevant følges patienten op af en læge eller en sygeplejerske. Afsluttes siden til fortsat kontrol i almen praksis. 
Almen praksis fortsætter livslang kontrol af risikofaktorer. Herudover ses ofte tab i funktion over tid såvel som nye komplikationer som for eksempel smerter og spasticitet som kan fordre initiering af ny behandling.
 
Epikrisen bør indeholde
Plan for risikofaktor opfølgning i almen praksis (delvis svarende til ovenstående).
Plan for medicinsk sekundær profylakse.
Vurdering af habilitet ift. kørekort og evt. varighedsbegrænsning.
Beskrivelse af plan for rehabilitering fx kognitive svigt. Henvisning til kommunikationscenter, talepædagog, anbefalet genoptræning fremgår af genoptræningsplan.

Lægehåndbogen

Basislisten

Godkendt af SFR i neurologi

Overlæge Helle K. Iversen, RH. Overlæge Hanne Christensen, BFH.
Praksiskonsulent Mads Klinge og den forløbsbeskrivelsesansvarlige konsulent Maja Stegeager Kaltoft  

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.