VKA behandling, kontrol af
Kontrol af VKA-behandling med warfarin (Marevan®)
INR-kontrol
INR kontrolleres med 1-4 ugers interval, afhængig af variationerne i INR. Længere intervaller øger risikoen for komplikationer. Patientnært udstyr kan anvendes til kontrol af INR, når man har sikret sig, at resultatet stemmer overens med INR bestemt på citratplasma. Patientafhængige afvigelser ses bl.a. ved bloddyskrasier og lupus antikoagulans.
Hyppigste interaktioner er:
INR: Alkohol, Cordarone, azol-svampemidler, analgetika, statiner, protonpumpehæmmere.
INR: Højt indtag af K-vit. (spinat, grønkål, broccoli, sushi), Dicloxacillin, Carbamazepin.
For øvrige interaktioner se www.interaktionsdatabasen.dk.
Ved ordination eller seponering af lægemidler med mulig interaktion bør INR kontrolleres inden for 5-7 dage.
Doseringsalgoritme
Algoritme til indledning af behandling med Marevan findes i: indledning af AK beh.
De fleste patienter vil efter 1-2 uger være i terapeutisk niveau. Patienter, som kræver meget høj vedligeholdelsesdosis, kontrolleres fortsat med 3-4 dages interval og gradvis dosisøgning med 10-30%, indtil terapeutisk niveau nås. Herefter anvendes nedenstående skema til vedligeholdelsesdosering.
|
INR-niveau Målt INR |
Strakshandling | Ugedosis |
INR-niveau Målt INR |
| >8,0 | Hvis INR på CoaguChek i almen praksis er > 8,0 henvises pt mhp. INR i akutmodtagelsen og pt informeres om, at hvis INR så er > 10, skal pt blive i hospitalet til INR er nedbragt til måleligt niveau. Desuden varsles pt vedr. forholdsregler ved blødning. |
Nedsættes med ≥50% | >8,0 |
| 6,0 – 8,0 | Ved blødning bør patienten indlægges. Pause med Marevan i 2-4 dage* |
Nedsættes med 40% | 7,0 – 7,5 |
| 5,0 – 5,9 | Pause med Marevan i 1-3 dage* | Nedsættes med 20% | 5,5 – 6,9 |
| 3,5 – 4,9 | Pause med Marevan i 0-2 dage* | Nedsættes med 10% | 4,0 – 5,4 |
| 3,1 – 3,4 | Ingen | Nedsættes med 5-10% | 3,6 – 3,9 |
| 2,0 – 3,0 | Ingen | Ingen ændring | 2,5 – 3,5 |
| 1,7 – 1,9 | Ingen | Øges med 5-10% |
2,1 – 2,4 |
| 1,5 – 1,6 | Dobbelt døgndosis af Marevan i 1 dag | Øges med 10% | 1,7 – 2,0 |
| <1,5 | Dobbelt døgndosis af Marevan i 1 dag + evt heparin | Øges med 20-30% | <1,7 |
Vedligeholdelsesdoseringsskema
Venstre INR-skala bruges for patienter, hvor INR skal være 2,0-3,0, og højre skala ved INR 2,5-3,5.
Skemaet viser to muligheder for justering af Marevan-dosis:
- Strakshandling som hurtigst muligt skal bringe INR tilbage i terapeutisk niveau, og
- Ugedosis som justeres ved forventede længerevarende ændringer i omsætningen af Marevan (fx ved ordination eller seponering af medicin med mulig interaktion).
Ugedosis justeres ved nylig indledt behandling, indtil korrekt vedligeholdelsesdosis er fundet. Herefter er Strakshandling ofte tilstrækkeligt til at holde INR i niveau, idet udsving oftest skyldes forbigående hændelser (fx diarré, infektion, alkoholexces, glemt dosis, øget K-vitaminindtagelse).
Patienter, som bløder i forbindelse med høj INR, bør indlægges til justering af INR og vurdering af behov for behandling af blødningen. Patienter, som ikke bløder i forbindelse med høj INR, skal henvises til hospital, hvis INR ligger over måleintervallet (>8,0). Ved målelig INR hos patienter uden blødning afventes spontant fald i INR under pause med Marevan. Eventuelt gives fytomenadion 2-4 mg.
- *Ved pause med Marevan skal patienter, som får lav dosis (<1 tabl dgl.) holde længst pause, mens patienter, som får høj dosis (>3 tabl dgl.) holder kortest pause, og patienter, som får middel dosis (2 tabl dgl) holder intermediær pause.
Hvis patienten får medicindosering via hjemmeplejen, orienteres hjemmeplejen straks ved ændring af doseringen.
Skemaet kan ikke anvendes til dosering af patienter, som får Marcoumar, der har meget længere halveringstid. Denne behandling kræver ca. 4 gange længere pauser, og steady-state på en given dosis opnås først efter ca. 4 uger.
Indgreb med lav blødningsrisiko som fx tandekstraktion og kutankirurgi kan foretages med patienten i terapeutisk INR-interval. Her er det tilstrækkeligt at sikre sig, at INR på dagen for indgrebet ikke er over terapeutisk interval. Ved blødning kan evt. benyttes mundskylning med tranexamsyre (Cyklokapron®) 10-20 ml 5%-opløsning 4 gange dgl. i 3-7 dage. Mundskyllevæsken kan fremstilles af injektionsvæske tranexamsyre 100mg/ml. En ampul fortyndes med lige dele vand.
Ustabil AK-behandling og særlige problemstillinger
AK-patienter med meget varierende INR eller særlige problemstillinger i forbindelse med VKA-behandling kan henvises til eller drøftes med Videncenter for AK-behandling, AK-klinikken, Hjerteambulatorium Y1, Frederiksberg Hospital (tlf.: 3816 6110).
Behandlingsvejledning | Antikoagulationsbehandling (cardio.dk)
Overlæge Jørn Dalsgaard Nielsen
Videnscenter for antikoagulationsbehandling, Hjerteafdelingen, FH-BBH
NB!
KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.