KOL
Diagnosen stilles på baggrund af symptomer og spirometri. Hvis FEV1/FVC under 75% eller FEV1 lavere end 80% af forventet ved den initiale spirometri foretages diagnostisk spirometri med registrering af FEV1 og FVC før og efter bronkodilatation. Bronkodilatation foretages med inhalation af 2 doser SABA og spirometri 15 minutter derefter. Hvis FEV1/FVC er <70% efter bronkodilatation og astma er udelukket, kan diagnosen KOL stilles. Dette bør konfirmeres med en fornyet postbronkodilatatorisk LFU med FEV/FVC under 70% 6 uger senere.
Ved symptomer mistænkelige for astma og over 300ml reversibilitet på FEV1 er astmadiagnosen sandsynlig. Hvis der er vedvarende FEV1<70% og astmamistanke kan foretages steroidreversibilitetstest. B-eosinofile >3%, familiær disposition til astma og allergi, samt stor dag til dag variation taler for astma-KOL-overlap (ACOS).
Når diagnosen stilles, tages røntgen af thorax. HRCT-skanning er ikke rutine, men til diagnose af bronkiektasi ved tendens til hyppige exacerbationer. Ved mistanke om lungecancer, da foretages CT-skanning af thorax og abdomen (c pulm).
Ved tidlig KOL (<50 år), aldrig ryger eller panlobulært emfysem undersøges for alfa-1-antitrypsin mangel.
Hvis både FVC og FEV1 er meget nedsat, men ratio normal overvejes idiopatisk pulmonal fibrose. Ved mistanke om antitrypsinmangel og fibrose henvises til lungemedicinsk afd.
Årskontrol
På baggrund af lungefunktion med beregning af FEV1% af forventet, MRC og eventuelle exacerbationer foretages stratificering (A-D). Derudover registreres BMI, rygestatus, behov for rehabilitering, medicinstatus med check af korrekt brug af device, vurdering af komorbiditet: hjertesygdom (evt pro-BNP og EKG), osteoporose. Depression. Ved polycytæmi (B-Hb > 10.2 mM for kvinder og 11.5 mM for mænd) eller hypoxi (SAT <92%) henvises til hospitalsambulatorium mhp. venesectio eller iltbehandling. Ved forværring i dyspnø vurderes om der er tale om manglende compliance og om der er tilkommet f.eks. hjerteinsufficiens eller anæmi. Ved 2 eller flere exacerbationer årligt konfereres med lungemediciner. Pt skal evt henvises til lungemed. afd. til HRCT af thorax mhp. at udelukke bronkiektasier.
Ved FEV1 <50% af forventet foretages ilt-måling SAT.
MRC-skala (Medical Research Councils skala)
- ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse
- åndenød ved hastværk og op ad bakke
- går langsommere end jævnaldrende pga. åndenød, eller må stoppe for at få luft
- stopper for at få luft efter ca. 100 m eller få minutter i fladt terræn
- kan ikke forlade huset pga. åndenød, åndenød ved af- og påklædning
Stratificering
| MRC 1-2 |
MRC 3-5 |
|
| A | B | 0-1 exacerbationer/år |
| C | D | 2 eller flere exacerbationer /år (eller én indlæggelse for KOL) |
A+B: Mild-moderat KOL
Følges i almen praksis med årskontrol. Pt. kan tillige tilbydes rehabilitering i kommunalt regi.
C: Moderat KOL med høj risiko og få symptomer
Årskontrol i praksis, samt indsats omkring risikofaktorer. Henvises til kommunal rehabilitering. Pt bør tilbydes forløb i lungemedicinsk ambulatorium i en periode ved hypoxi, betydende comorbiditet, BMI <20 eller problemer med inhalationsmedicin.
D: Svær KOL
Følges ofte i lungemedicinsk ambulatorium. Tilknyttes evt. ambulatoriets udgående KOL-sygeplejerske. Hjemme-ilt ptt. følges af KOL-sygeplejerske. Rehabilitering i hospitalsregi.
Behandling med PDE4 hæmmere (Roflumilast®), langvarig lavdosis antibiotika som Azithromycin, peroral bronkiedilatator (Teofylamin) og medicin ved forstøver opstartes af Lungemedicinsk afdeling, ligesom hjemme NIV (Non Invasiv Ventilation). Avanceret emfysem behandling foregår på RH efter udredning på lokal lungeafdeling.
Komorbiditet behandles i praksis.
Non-farmakologisk behandling
Rygestop er vigtigst, og her anbefales e-cigaretter ikke, da der er observeret flere lungeskader. Fysisk aktivitet.
Initial medicinsk behandling
- SABA og evt LABA ved hyppig brug af SABA.
- LABA eller LAMA, evt begge.
- LAMA, evt LABA + LAMA
- LABA + LAMA evt.ICS.
SABA: Korttids beta-2-agonister
SAMA: Korttids antikolinergikum (en af disse 2 kan anvendes ved opblussen som pn medicin).
LABA: Langtids beta-2-agonist (LAMA):Langtids antikolinergikum.
ICS: inhalations kortikosteroid. ICS øger risikoen for pneumoni, hvorfor brugen er reduceret i nyere vejledninger, men har fortsat plads tidligere, hvor der er astma komponent. Ved eosinofiltal under 100/mikro-l er det mindre sandsynligt at tillæg af ICS gavner, ved over 300 er det sandsynligt gavnligt.
Lungemedicinere anbefaler nu at overveje reduktion af ICS efter følgende stratificering:
Ved KOL og eosinofiltal under 150 celler/mikrol, sparsom effekt så aftrap med halvering over 6 uger, og forsøg herefter seponering.
Eosinofiltal 150-300 ved lav lungefunktion eller hyppige exacerbationer nedtrap til lavest effektive dosis, ellers forsøg aftrapning og seponering.
Eosinofiltal over 300 giver svag evidens for effekt, aftrapning kan overvejes med klinisk vurdering.
KOL med hyppige pneumonier, aftrap eller fortsæt med mindste effektive dosis.
KOL Basislisten
PEP-fløjte er velegnet ved megen slim. Mukolytika kan gavne nogle. Antitusiv medicin frarådes.
Influenza vaccination årligt (tilbydes alle over 65 år og kronisk lungesyge).
Pneumokokvaccination
Patienter over 65 år får nu vederlagsfri Pneumovax® vaccine. Yngre patienter med klinisk betydende KOL og yngre med FEV1 under 40% tilbydes klausuleret vaccination med Prevenar 13®. SFR anbefaler at kombinere med vaccination med Pneumovax® pga den additive effekt. Gives Prevenar® først, kan Pneumovax® gives tidligst efter 8 uger og hvis Pneumovax® er givet først anbefales Prevenar® givet efter 1 år. Revaccination med Pneumovax® gives efter 6 år (eller evt. tidligere dog da med måling af antistof først). Der er klausuleret tilskud til Pneumovax® ved tidligere invasiv pneumokoksygdom.
Pulsoxymetri (SAT) foretages hvis FEV1 er under 1 liter eller under 50% af forventet, MRC 4-5, cyanose, hæmatokrit over 55%, ødemer eller halsvenestase.
Ved SAT < 92% henvises til lungemedicinsk amb. mhp. a-punktur, ved PaO2 under 7,3 kPa kan hjemmeilt tilbydes, dog sjældent til fortsat rygere.
Exacerbationer
Ved lette tilfælde af akut opblussen uden påvirket almentilstand er antibiotika ikke indiceret og SABA eller SAMA bruges.
Ved udtalt dyspnø/bronkospasme gives prednisolon 37,5 mg i 5 dage.
Ved øget og eller mere gul ekspektoration gives Amoxicillin 750 mg x 3 i 5 dage (ved PC-allergi Doxycyclin 200 mg x 1 i 7 dage).
Husk at overveje om der er tale om en reel pneumoni med behov for relevant antibiotika.
Med fordel kan ved start sendes ekspektorat til D+R. Ved manglende bakterier kan antibiotika seponeres ellers ændres efter resistens.
Osteodensitometri
Skal foretages ved start og efter 2 år til gruppe C og D, og flere i B, særligt vigtigt for patienter der har fået peroralt steroid og BMI<20, men også ved højdosis inhalationssteroid. Gruppe C+D uden osteoporose skal siden DEXA scannes hver 2. år i henhold til GOLD standarder, medens pt. i antiresorptiv behandling kan vente 4-6 år.
Rehabilitering
Patienter med GOLD B+C+D tilbydes rehabilitering i kommunal regi (B+D) eller på hospital (D). (SOFT, Sundhedstilbud).
Henvisende læge sikrer, at:
- Pt. ikke har bevægeapparats lidelser som værende mest begrænsende for aktivitet.
- Pt. ikke har ustabil angina eller betydende aortastenose, disse skal trænes ved lavere intensitet under hjerterehabiliterings program.
- Behandlingen er optimeret.
- Det angives om pt. forstår dansk.
Henvisningen (til rehab. og lungemedicinsk afd.) bør indeholde
Bidiagnoser, anamnese, spirometri med FEV1 i % af forventet og FEV1/FVC. MRC, medicin, formål og særlige forhold.
Telefonisk rådgivning tilbydes almen praksis af alle de lungemedicinske afdelinger og rådgivning skal være foretaget forud for henvisning til hospitalsforløb.
Hillerød: 48295980 Gentofte: 38672744 Hvidovre: 38622253 BBH: 29458639 Bornholm: 38571000
Palliative tiltag
Der er øget fokus på pt. med uhelbredelige, ikke maligne sygdomme som KOL, se DSAM-vejledning. Søg evt. terminaltilskud.
Lungefunktionsundersøgelse skal bruges ved diagnosen og eventuelt ved kontroller. Kan praksis ikke foretage denne undersøgelse henvises til den lokale klinisk fysiologiske afdeling.
Godkendt i SFR for lungemedicin
Overlæge Vibeke Gottlieb GeH
Praksiskonsulenterne Kasper Veje og Niels Dreisler.
NB!
KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.