BCC, PCC og SCC

Denne forløbsbeskrivelse dækker hudens keratinocyt-tumorer. Keratinocyt-deriverede tumorer er hyppigst forekommende cancer med estimeret cirka 14.000 nye årlige tilfælde af BCC og cirka 3.500 nye årlige tilfælde af PCC, der også kaldes SCC (spinocellulært karcinom). I alt lever cirka 200.000 personer i Danmark med diagnosen BCC eller PCC. Dvs. personer der enten er i behandling for BCC/PCC, går til kontrol eller betragtes som raske efter tidligere behandling for BCC/PCC. 

Diagnostik
Klinisk mistanke verificeres ved histologisk undersøgelse. Hos patienter med multiple BCC af lignende udseende kan histologi fra repræsentativ tumor være tilstrækkeligt.
Anamnese bør omfatte disponerende faktorer af hensyn til risikovurdering både for aktuelle tumor og for patientens fremtidige risiko for nye tumorer.
Objektiv undersøgelse bør omfatte vurdering af hudens generelle aktiniske degeneration inklusive aktiniske keratoser og ”field-cancerization”. Ved mistanke om PCC palperes regionale lymfeknuder.

Risikovurdering af basalcellekarcinomer
De fleste BCC har lav risiko for recidiv efter primær behandling. De metastaserer yderst sjældent.
Tumor bør dog opfattes som værende med højere risiko for recidiv hvis:

• Tumorstørrelse er større end 2 cm i hoved-hals regionen
• Der er tumor invasion profund for det subkutane væv
• Histologisk subtype: morfeaform, infiltrativ, mikronodulær, basosquamøs eller der er perineural involvering
• Primær tumor lokaliseret i T/H-zonen
• Recidiv tumorer i hoved- og halsregionen, opstået efter tidligere kirurgisk indgreb
• Recidiv tumorer, i andre regioner end i hoved- og halsregion, opfattes først som høj-risiko tumor efter gentagne, insufficiente topikale behandlinger
• Efter specifik individuel vurdering foretaget af den behandlende speciallæge
  
  

Risikovurdering af planocellulære karcinomer
Tumor bør opfattes som havende højere risiko for recidiv, hvis 2 eller flere af nedenstående risikofaktorer er til stede. Efter individuel vurdering kan tumorer, som kun opfylder én af de nedenstående risikofaktorer, betragtes som højrisikotumor:

• Tumorstørrelse større end 2 cm i tværmål
• Tykkelse større end 2 mm, vurderet klinisk og/eller histologisk
• Indvækst i subcutis og dybe strukturer
• Lokalisation: læbe, øre, perineum, skalp, perianalt eller genitalt
• Tumor opstået i kronisk skadet hud som hos patienter med osteomyelitis, i spontant helede ar efter forbrænding eller i røntgenstråleskadet hud.
• Recidiverende tumorer
• Tumor udviklet hos immunsupprimeret patient
• Lav differentieringsgrad
• Perineural invasion, perivaskulær eller perilymfatisk invasion
• Desmoplastisk vækst, akantolytisk eller adenoskvamøs tumor
  
  

Behandling af basalcelle karcinomer

1. BCC med lav risiko for recidiv kan behandles kurativt med 
   • Curettage og elkaustik
   • Fotodynamisk terapi (PDT)
   • Immunmodulerende behandling (imiquimodcreme) eller antimetabolit (5% 5-fluoruracilcreme)
   • Kryoterapi
   • Excision vanligvis i 3 mm afstand
   • Stråleterapi
   
   
2. BCC med højere risiko for recidiv anbefales, som hovedregel, behandlet som følger:
   • Excision: Patienter bør primært tilbydes operation med høj sikkerhed for radikalitet. Hvis fast margin vælges, da vanligvis 5 mm afstand. Ved excision med intraoperativ marginkontrol sikres frie rande og der er ikke behov for sikkerhedsafstand.
   • Strålebehandling: Hvis kirurgi ikke skønnes optimalt på grund af komorbiditet, lokalisation af tumor eller forventet dårligt funktionelt eller kosmetisk resultat, anvendes strålebehandling. Strålebehandling er endvidere indiceret efter kirurgi, hvis radikalitet ikke kan opnås.
   
   
3. Andre behandlinger
   • Hedgehog inhibitorer og immunmodulerende behandling kan overvejes efter MDT konference, hvor ovenstående behandlinger ikke skønnes velegnede eller kurative.
   
   

Behandling af planocellulære karcinomer
Primær behandling ved planocellulære karcinomer er kirurgi. Hvis kirurgi ikke skønnes optimalt pga. komorbiditet, lokalisation af tumor, forventet kosmetisk resultat eller ikke skønnes optimalt for patienten, anvendes strålebehandling. 
Strålebehandling er desuden indiceret efter kirurgi, hvis radikalitet ikke kan opnås.
Hvis det efter curettage konstateres, at der er planocellulært karcinom i den curetterede læsion, gøres re-excision, alternativt opfølgende strålebehandling. Observation kan overvejes, hvis der er tale om lavrisiko tumor.
Ved excision anvendes typisk 5-10 mm margin, og hvis der ved patologisk undersøgelse er tvivl om radikaliteten, bør der foretages re-excision eller stråleterapi. 
Hvis der ved klinisk undersøgelse eller scanninger konstateres patologisk forstørrede lymfeknuder, bør mistanken verificeres histologisk, primært ved ultralydsvejledt nålebiopsi. Strålebehandling er et alternativ, hvis kirurgi ikke er teknisk muligt, eller patienten fravælger kirurgi.
Dissemineret sygdom behandles på onkologisk afdeling, hovedsageligt med kemoterapi, men nyere godkendte immunmodulerende stoffer er indregistreret.

Visitation

Læsionens lokalisation, diameter, og skønnede tykkelse bør fremgå af henvisningen. Det anbefales, at sikre klinisk foto vedhæftet henvisningen eller evt en skitse over område med tumor.

Basalcellekarcinomer
• BCC med lav risiko for recidiv behandles langt overvejende i dermatologisk eller plastikkirurgisk speciallægepraksis eller i almen praksis. 
• Ved BCC med højere risiko skal henvisning til dermatologisk eller plastikkirurgisk afdeling overvejes.
• Hvis excision ikke er muligt eller ikke skønnes optimalt for patienten, henvises til strålebehandling.

Planocellulære karcinomer
• PCC med lav risiko behandles ofte i dermatologisk eller plastikkirurgisk speciallægepraksis.
• Ved PCC med højere risiko for recidiv bør som hovedregel henvises til dermatologisk eller plastikkirurgisk afdeling. Der skal foreligge histologisk verifikation forud for henvisning til plastikkirurgisk afdeling.
• Planocellulært karcinom hos organtransplanterede patienter har øget risiko for metastasering og mortalitet og skal opfattes som højrisiko, hvorfor diagnostik og behandling skal tilstræbes tidligst muligt.

Forløb i kontrolfasen

Formålet med efterfølgende besøg er, tidligt at kunne detektere recidiver samt screene for nye tumorer. 

Denne opfølgning varetages af den behandlende instans, eller hos henvisende speciallæge eller hos praktiserende læge.

Basalcelle karcinomer
Patienter med BCC tilbydes som hovedregel opfølgning 3-6 måneder efter behandling og efter 1 år. 
For tumorer med højere risiko for recidiv kan tilbydes opfølgning udover de 12 måneder under hensyntagen til flere faktorer som valgt behandlingsmodalitet, risiko for senere recidiv og patientens/ pårørendes/ plejepersonales mulighed for selv at kunne observere huden for eventuelt recidiv.

Planocellulære karcinomer
Patienterne bør som minimum kontrolleres: 3, 6, 12 og 24 måneder efter initial behandling. Hvis der er tale om en høj-risiko patient eller en høj-risiko tumor, med større risiko for recidiv, er der behov for tættere kontrol. Ved opfølgende besøg gøres inspektion af tidligere tumorområde, palpation af regionale lymfeknuder samt, for patienter med disponerende faktorer eller multiple tumorer, inspektion af huden. 

Overlægerne Ulrikke Lei, hudafd. Herlev-Gentofte Hospital, professor Merete Hædersdal, hudafd. Bispebjerg-Frederiksberg Hospital.
Praksiskonsulent Thomas Kjærrem Nielsen

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.