Psoriasis

Psoriasis er en kronisk inflammatorisk hudsygdom med en prævalens i Danmark på 3-4%. 

Ætiologien er ukendt.  Genetisk disposition og miljøfaktorer, som streptokokinfektion, medicin (Lithium, chloroquin, stress, alkoholoverforbrug og overvægt har betydning. Aktivering af immunsystemet er vigtig i patogenesen. Guttat psoriasis provokeres ofte af streptokokker, hvorfor der her podes i svælg og perineum.  Invers psoriasis med intertrigo kan forværres af candida, så her podes ligeledes ved opblussen.

Diagnosen stilles klinisk. Hudbiopsi kan understøtte diagnosen ved tvivl. 

Klinisk ses flere former: plaque, guttat, pustuløs og erytrodermisk. Hyppigst er plaque psoriasis, der udgør over 90 %. Symptomerne kan være kosmetiske, kløe og evt. smerter i huden.        
Afhængig af sværhedsgrad og patient kan livskvaliteten være betydelig påvirket. 

Behandlingen er for de milde former oftest lokal.
Til sartere hudområder (ansigt, perineum og hudfolder (invers psoriasis)) bruges gr.1-2 steroid (Emovat®, Locoid®) 1-2 gange dgl.  Calcinurin hæmmere kan bruges (Protoptic®, Elidel®) 2 gange dgl. i 4 uger efterfulgt at vedligeholdelsesbehandling.

Til plaque, hårbund og hånd-fod psoriasis bruges gr.3 steroid (Betnovat®, Diproderm®, Elocon®) 1-2 gange dgl. Eller kombinationspræparat med calcipotriol (Daivobet®, Enstilar®, Wynzora®) enten som gel, skum eller salve. Til hårbund kan kutanopløsning (Diproderm®, Elocon®), gel (Daivobet® eller shampoo (Clobex®) anvendes. Ved candida infektion bruges kombination med antimykotika typisk i hudfolder (Brentacort®).

For børn anvendes alt efter alder mildere lokalt steroid og calcipotriol er ikke godkendt, men anvendes ofte.
Ved udtalt hyperkeratose og ved skældannelse i hårbunden kan anvendes f.eks. salicylvaselin 5-10% eller Decubal®med 5% salicyl (magistrelt) samt fede cremer på kroppen.

Behandlingsresultatet bedømmes efter 4 uger.
Ved god effekt af lokal behandling nedtrappes til vedligeholdelsesbehandling 2 gange ugentligt og fugtgivende creme bruges dagligt. Skælshampoo kan også anvendes forebyggende.
Ved mangelfuld effekt af potent lokalt steroid eller kombinationspræparat efter 4 uger bør henvises til speciallæge. Superinfektion med candida, streptokokker eller stafylokokker skal overvejes.   

I speciallæge praksis kan moderate til svære tilfælde af psoriasis behandles med lys i form af smalspektret UVB (ofte 3 gange ugtl i 8-10 uger) eller medikamentel terapi (acitretin, methotrexat, ciclosporin, Skilarence®). 
Systemiske behandlinger med methotrexat og ciclosporin påvirker immunsystemet og kan give knoglemarvssuppression samt være lever/nyretoksiske. 
På de dermatologiske afdelinger kan der desuden behandles med fotokemoterapi (PUVA) og systemiske behandlinger som ovenfor nævnt.  Klima behandling (saltvand+sol) har ikke dokumenteret bedre effekt end UVB eller methotrexat og er meget tidskrævende.
Der er registreret 4 TNF-hæmmere, en interleukin 12/23-hæmmer, 3 interleukin 23-hæmmere og 4 interleukin 17-hæmmere samt en peroral phosphodiesterase 4 (PDE4)-hæmmer til behandling af psoriasis. 

Disse lægemidler tilhørende gruppen af 2. generations immunhæmmende behandlinger og anvendes ved moderat til svær psoriasis, hvor der ikke har været effekt af systemisk behandling. 

Der ses mindsket immunrespons på infektioner under behandling med biologiske lægemidler og ”levende” vacciner er kontraindiceret. Behandling med 2. generations immunhæmmende lægemidler er i RegH forbeholdt de dermatologiske afdelinger (BBH, GeH).

Komorbiditet 
20-30 % af patienterne, især dem med neglepsoriasis, har eller får psoriasisartrit.  

Ledgenerne kan komme både før, men oftest efter hudmanifestationerne. Det anbefales i De Nationale Kliniske retningslinjer (NKR), at alle der har patienter med psoriasis i kontrol spørger til rygsmerter og ømme led, medens specifikke prøver ikke indgår. Leddestruktion kan forebygges ved tidlig indsats.

Blandt ptt med psoriasis ses en øget risiko for hjertekarsygdom og type 2 diabetes – mest udtalt hos yngre patienter med svær hudaffektion. Her anbefaler NKR årlig kontrol (BT, HbA1c, kolesterol), og behandling tilsvarende retningslinier for DM2.

Lettere former for psoriasis har også moderat øget risiko, og DSAMs vejledning bør følges 

Overvægt er en risikofaktor for udvikling af psoriasis og vægttab (intraabdominal fedt) bedrer psoriasis.

Visitation 

Patienter med mild til moderat psoriasis behandles oftest i praksis eller speciallægepraksis, mens patienter med moderat til svær psoriasis behandles i speciallægepraksis eller på en af de 2 dermatologiske afd i regionen (BBH eller GeH). Børn behandles i speciallæge praksis eller på de dermatologiske afd.

Godkendt i SFR for dermatologi 

Lægehåndbogen om psoriasis 

Nationale kliniske retningslinje for Psoriasis 2016

Cheflæge dr.med Claus Zachariae, professor, overlæge dr.med. Lone Skov, Herlev og Gentofte Hospital.  praksiskonsulent Thomas Kjærem Nielsen. 

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.