Veneriske sygdomme

Forløb i almen praksis

Kondylomer, herpes og uretritis er hyppige i almen praksis. De kan undersøges og behandles som nedenfor foreslået, henvises til praktiserende hudlæger eller tilbydes tidsbestilling eller selvhenvendelse til de to venereaklinikker. Påvist gonorré eller syfilis anbefales oftest behandlet på venereaklinikken.

Seksuelt eksponerede uden symptomer men med frygt for at være smittet kan tilbydes HIV-kombitest, syfilis undersøgelse og klamydia + gonorré test. HBsAg tages kun efter ubeskyttet samleje med person fra mellem- eller høj risikoområde. Obj.us. omfatter inspektion af genitalier, anus og lokale lymfeknuder.

Bispebjerg Hospital, Klinik for kønssygdomme, indgang 5, 1. sal
Nielsine Nielsens Vej 3. Tidsbestilling på tlf. 3863 6174 i tidsrummet mandag-torsdag 8.30-12.00, fredag 9.00-12.00.
Klinikken har ikke åbent for drop-in i øjeblikket. Undersøgelserne kan om nødvendigt foretages anonymt.  Behandling af kønssygdomme kan ikke ske anonymt.     

Gentofte Hospital, Gentofte Hospitalsvej 15 st., tlf.  3977 3211 mandag 8.15-17, tirsdag lukket, onsdag 9-17, torsdag lukket, fredag 8.15 - 12. Undersøgelser for HIV og syfilis kan foretages anonymt. Undersøgelse for andre kønssygdomme kan ikke foretages anonymt og behandling af kønssygdomme kan ikke ske anonymt. Det er drop-in klinik uden tidsbestilling. 

Praktiserende hudlæger
Venerea patienter kan også undersøges hos praktiserende dermatologer uden henvisning, men med tidsbestilling.

Anmeldelsespligt 
Hepatitis er en individuelt anmeldelsespligtig sygdom, formular 1515. For syfilis og gonorré bedes indberetning foretages elektronisk. Ved positiv HIV-test fremsender laboratoriet formular til lægen, der indsender den med cpr. nr. til SSI, - det bør også foretages elektronisk.

Forløb på venereaklinikken

Alle tilbydes undersøgelse for klamydia, gonorré, HIV og syfilis, samt en klinisk undersøgelse. Derudover afhænger udredningen af de specifikke symptomer, som patienten henvender sig med, og hvilken risikogruppe patienten tilhører.

Klamydia og gonorré 
Den først ladte urin (ikke nødvendigvis morgenurin) sendes til KMA til Nukleinsyreamplifikationstest (NAT)-test, alternativt urethral podning. Hos kvinder podes fra urethra og fra cervix, evt. i stedet selvpodning fra vagina hos symptomløse og sendes til KMA mhp. TMA (PCR lignende undersøgelse).   

Fra symptomatiske patienter tages skrab fra urethra mhp. mikroskopi efter methylenblåfarvning. Højrisiko patienter (mænd, der har sex med mænd (MSM), prostituerede) podes fra fauces, urethra, cervix og rektum, samt for alle ved oplysning om oral eller anal sex også podning fra fauces og/eller rektum. Alle positive gonorré NAT prøver suppleres med gonorré podning til D+R mhp. resistensovervågning. 

Alle positive rektale klamydiaprøver sendes til undersøgelse via mikrobiologisk afd. til SSI for lymfogranuloma venereum (LGV). Ved ikke smertende sår anogenitalt kan LGV mistænkes (chlamydia trachomatis L 1-3), udover syfilis chanker, og påvises ved PCR undersøgelse fra vatpind, SSI, se også under ”Syfilis”. Forekommer hyppigst hos HIV-positive MSM.
Gonorré behandles med ceftriaxon 500 mg i.m. som engangsdosering, - normalt på venereaklinikken. Klamydia med tabl. doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dage. LGV behandles med tabl. doxycyclin 100 mg x 2 i 21 dage.
Ureaplasma urealyticum. og mycoplasma hominis er ofte en del af normalfloraen, og sjældent klinisk relevant ved LUTS, hvorfor der ikke undersøges for disse rutinemæssigt (Urin friskladt i spidsglas eller urethra + cervix).

Syfilis
Alle der henvender sig med syfilissuspekte sår, får udført mørkefeltsmikroskopi. Er denne negativ, men fortsat suspekt herfor suppleres med Treponema pallidum PCR-podning til SSI.  Der kan også undersøges for Hæmophilus ducreyi (ulcus molle) og LGV, hvis man ønsker dette. HSV vil i praksis være en differentialdiagnose da syfilis kan præsentere sig som herpetiforme sår. Samtidigt tages syfilis serologi. Denne kan være negativ i primærstadiet. Skal altid gentages op til 3 mdr. efter uafklaret sårdannelse anogenitalt.
Behandlingen i venereaklinikken for syfilis er injektion benzathine penicillin (Tardocillin®) 2.4 MIE i.m. som engangsdosis ved tidlig syfilis, og x 3 med en uges interval ved sen latent syfilis eller syfilis af ukendt varighed. Neurosyfilis behandles med i.v. penicillin under indlæggelse.  Penicillinallergikere behandles med doxycyklin.

HIV
Diagnosen stilles ved påvisning af antistoffer mod HIV og HIV-antigen i blod. Patienterne skal tilbydes testning på det tidspunkt, hvor de henvender sig. Det anbefales ikke at vente med at teste, til der er gået et vist tidsrum efter en risikosituation. De fleste smittede bliver positive hurtigt. Et negativt svar i kombitesten (Ab+Ag) er sikkert 4 uger efter, at man er blevet eksponeret.

Mycoplasma genitalium
Ved vedvarende dysuri og/eller udflåd fra urethra/cervix, og negativ undersøgelse for klamydia og gonorré suppleres med undersøgelse for mycoplasma genitalium (MG) til PCR us. Asymptomatiske patienter bør ikke undersøges rutinemæssigt medmindre de er faste seksualpartnere til en MG positiv patient. Ved PCR påvist mycoplasma bør der afventes undersøgelse for makrolid resistens inden opstart af behandling.
Ved ikke påvist makrolid resistens behandles MG med azithromycin 500 mg dag 1, efterfulgt af 250 mg dgl. dag 2-5 ved påvist makrolid resistens gives moxifloxacin 400 mg dgl. i 7 dage. Er der mistanke om quinolon resistens kan sendes prøve til SSI mhp. denne undersøgelse. Behandling af quinolon resistent MG kræver general udleveringstilladelse (Pristinamycine eller Minocyklin).

Herpes
Podning til HSV PCR-undersøgelse ved herpessuspekte sår. 
Påvisning af latent infektion serologisk i form af specifikke antistoffer er kun relevant i særlige tilfælde, fx gravide med ukendt status, hvis partner har herpes. Primærudbruddet behandles med tabl. valaciclovir 1000 mg x 2 dagligt i 10 dage. Recidivudbrud behandles med tabl. valaciclovir 500 mg x 2 dagligt i 5 dage, eventuelt kan 1000 mg x 1 dagligt i 5 dage afprøves. 
Ved recidiverende svær genital herpes kan man give kontinuerlig behandling i længere tid: 
Tabl. valaciclovir 500 mg x 1 daglig, alternativt aciclovir 400 mg x 2 daglig, der kan forsøges reduceret til 400 mg daglig. 

Gravide med primær herpes eller mistanke om det hos den gravide anbefales behandling med valaciclovir 1g x 2 i 10 dage. Behandlingen kan fortsættes, hvis der er vedvarende symptomer. Ved udbrud i 3. trimester fortsættes behandlingen frem til fødslen. Ved primærudbrud efter 34 graviditetsuger overvejes elektivt sectio.  Dette kan undlades, hvis den gravide når at udvikle antistoffer mod HSV inden forventet termin. Link til forløbsbeskrivelsen om virus og gravide.
Topikal behandling med aciclovir bør ikke anvendes i det der ikke er påvist effekt heraf. 

Kondylomer 
Kondylomer på ydre genitalier kan behandles med hjemmebehandling med podophyllotoksin opløsning 0,5%  2 gange daglig i 3 dage. Kan gentages efter 4 dages pause op til 8 uger inden revurdering. Flere behandlingsperioder kan være nødvendige. Ved få kondylomer kan man anvende afklipning. Ved terapisvigt kryo, laserbehandling, trikloreddikesyre 80-90% eller imiquimod 5% creme (ansøg her om enkelttilskud).

Behandling under graviditet: Afklipning, kryo, trikloreddikesyre eller laserbehandling. 

Forandringer i vagina, på portio og i cervix, henvis til gynækolog. Intraurethrale kondylomer hos mænd, henvises til urolog. Perianale kondylomer udgør indikation for anoskopi.

Hepatitis
Mænd, der har sex med mænd (MSM), tilbydes screening for hepatitis B og C, for at udelukke uerkendt infektion, men hepatitis B ligeledes mhp. at anbefale vaccination ved blank serologi. Hepatitis B vaccination er gratis i Region Hovedstaden for denne gruppe. I.v misbrugere tilbydes ligeledes screening for hepatitis B og C. I.v misbrugere og deres pårørende tilbydes gratis hepatitis A+B vaccination. Personer fra hepatitis endemiske områder screenes for hepatitis B i klinikken.
Personer der findes hepatitis C positive tilbydes gratis vaccination for Hepatitis A+B.

Trichomonas 
Er sjælden i Danmark, men hyppig globalt, så ved rejseanamnese skal der ved dysuri undersøges herfor med urethral podning og ved udflåd fra vagina podning fra cervix, Prøven sendes til PCR us. Kan ses på et wetsmear i fasekontrast mikroskop. Behandles med metronidazol 2 g eller 500 mg x 2 i 7 dage. Partner bør behandles samtidig.

Oprettet 02.10.2014, revideret senest april 2022 og godkendt af SFR for hud og kønssygdomme.

Helle Kiellberg Larsen, overlæge, Dermato-venerologisk afdeling, BBH.
Diljit Kaur Knudsen, overlæge, Afdelingen for Allergi-, Hud-, og kønssygdomme, Herlev og Gentofte Hospital, Gentofte Hospital.                                                            
Thomas Kjærem Nielsen, praksiskonsulent. 

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.