Hvad er en utilsigtet hændelse?

Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kalder man det en utilsigtet hændelse (UTH). Det er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad. Du har som sundhedsfaglig pligt til at rapportere UTH’er til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

Du har som sundhedsfaglig pligt til at rapportere hændelser, som:

1. har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
2. kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
3. efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.

Styrelsen for Patientsikkerhed har udarbejdet en lang række eksempler på, hvad der blandt andet kan være utilsigtede hændelse: se dem her.

Hvordan kan du lære af en utilsigtet hændelse?

Der sagsbehandles udelukkende ud fra et systemisk perspektiv. Dermed er fokus på at besvare: Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Og hvordan reducerer vi sandsynligheden for, at hændelsen kan ske igen? Der er derfor ikke fokus på, hvem der var involveret.

De fem regioner og Styrelsen for Patientsikkerhed har lavet en kort film, hvor du kan se, hvordan man kan styrke patientsikkerheden ud fra viden fra utilsigtede hændelser

Ændringer som er forbedringer:

Løsninger på patientsikkerhedsproblemer skal være realistiske og ikke unødigt ressourcekrævende. Gode løsninger bidrager til en mere sikker tilrettelæggelse af arbejdet og stærkere sikkerhedssystemer. Samtidig skal løsninger være så gennemtænkte, at de ikke medfører nye risici.

Generelle principper for stærke løsninger er:

• Forenkling og reduktion af trin i en proces eller procedure til færrest mulige trin.
• Standardisering af udstyr og apparatur, så mulighed for fejlbetjening bliver minimeret.
• Standardisering af journaler, vejledninger og andre skriftlige dokumenter, så det er hurtigt at skabe sig overblik.
• Anvendelse af protokoller og tjeklister for at reducere afhængighed af individuel hukommelse.
• Etablering af barrierer og kontrolforanstaltninger, der tager højde for menneskelige faktorer som misforståelser og forglemmelser, eksempelvis alarmer eller systemer, der blokerer for at gå videre og dermed forhindrer fejl.
• Tydelig markering ved enslydende ellers ens udseende lægemidler og utensilier, der let forveksles eller fejlanvendes.
• Indførelse af sikker kommunikation, så informationer bliver givet præcist og entydigt af afsenderen og opfattet og forstået korrekt af modtageren. Brug f.eks. princippet ’Skriv ned og læs op’ i forbindelse med telefonordinationer.
• Etablering af ’afbrydelsesfrie zoner’, hvor der pågår risikobetonede procedurer som vaccination eller receptfornyelser.