Lovgrundlag for utilsigtede hændelser

Det overordnede formål med at rapportere utilsigtede hændelser er gennem læring at forbedre patientsikkerheden i sundhedsvæsenet.

Fra 2004 blev det obligatorisk at arbejde med utilsigtede hændelser på alle hospitaler i Danmark. Siden blev det i 2010 obligatorisk i praksissektor, det præhospitale område, apoteker og kommuner at arbejde med utilsigtede hændelser. Siden 2011 har patienter og pårørende også haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser

Her finder du ”Bekendtgørelsen om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet”.

Rapporteringspligt

Senest i juli 2023 er rapporteringspligten ændret. Med den ændrede rapporteringspligt skal alle sundhedsfaglige rapportere hændelser, som:

1. har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
2. kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
3. efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikker-heden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.

Rapporteringsordningen er fortrolig og ikke-sanktionerende, da formålet med ordningen er at skabe tillid, så hændelser bliver rapporteret, og der derfor kan drages læring. Det betyder helt lavpraktisk, at alle hændelser anonymiseres inden, at sagerne afsluttes i systemet og videregives til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Vandtætte skotter

Der opstår indimellem bekymring om udveksling af oplysninger fra de utilsigtede hændelser til de sanktionerende systemer, fx de risikobaserede tilsyn eller klagesystemerne. Der er imidlertid vandtætte skotter imellem systemerne, så en rapporteret utilsigtet hændelse ikke kan bruges i det sanktionerende system. Ifølge Sundhedsloven kan personer, som rapporterer en utilsigtet hændelse eller klinikker, der bliver rapporteret om, ikke som følge af denne rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner fra Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner. Styrelsen for Patientsikkerhed kan heller ikke oprette klagesager på baggrund af rapporterede hændelser.

Altså behandles alle oplysninger i forbindelse med en utilsigtet hændelse fortroligt, og risikomanagerne udleverer ikke oplysninger, der kan identificere konkrete sundhedspersoner eller patienter.