Patientsikkerhed i fysioterapipraksis

Utilsigtede hændelser (UTH) rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) her: DPSD. Klienter og pårørende kan også rapportere UTH’er.

UTH’en sagsbehandles af de regionale risikomanagere i samarbejde med de pågældende klinikker. Fokus er på læring, altså på hvad der skete, hvorfor det skete, og hvordan vi kan forebygge lignede hændelser eks. med læring fra andre klinikker. Alt arbejde omkring UTH’er er fortroligt. De regionale risikomanagere er jeres risikomanagerne og er altid tilgængelig i dagtiden på mail: patientsikkerhed@regionh.dk til sparring og spørgsmål. De kommer også gerne på besøg hos jer og tager en snak om patientsikkerhed.

En utilsigtet hændelse i fysioterapraksis kan være: 

• Patientskade og -uheld
• Forkert vejledning af kunden
• Patientforbytning/-identifikation

Der er udarbejdet materiale for patientsikkerhed til hele praksissektoren.  Endvidere har Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejdet materiale til patienter og pårørende i form af pjece, plakat og film.

Cases til inspiration

Akupunktur

Case:
En patient har modtaget akupunktur mod muskelsmerter på bagsiden af venstre skulder. Han bliver utilpas, har åndenød og kontakter sin læge. Egen læge henviser ham akut til hospitalet på mistanke om pneumothorax. Patienten sendes til røntgen af thorax. Røntgenbilledet viser dobbeltsidig pneumothorax.

Læring:
Pneumothorax som følge af akupunktur er desværre en kendt komplikation. Behandler skal være opmærksom på, om patienten bliver stakåndet eller får brystsmerter umiddelbart efter behandlingen. Derudover skal patienten informeres - mundtligt og også gerne skriftligt - om denne risiko og om straks at søge læge, hvis vedkommende oplever åndenød eller brystsmerter efter behandlingen.

Fald over madras

Case:
Under cirkeltræning falder en patient hen over en madras, glider og lander på venstre hofte og balde. Patienten sendes efterfølgende til røntgen på grund af vedvarende smerter fra hoften. Patienten havde ikke fraktur, men bløddelsskader. Han har efterfølgende svært ved at gå og må støtte sig til en rollator.

Læring:
Den involverede klinik flyttede madrasserne for at frigive plads på gulvet. Cirkeltræningsseancer kræver gangplads og fri passage til næste station. Desuden placerede klinikken nonslip under madrasserne og oplyser holddeltagerne om ikke at træde på madrasserne. Det anbefales at gennemgå klinikken for at sikre plads rundt om træningsudstyr, placere nonslip under udstyr og generelt flytte udstyr, som patienter kan falde over. Det anbefales at teste patienternes balance – også på ujævnt underlag. Derudover skal tempoet af øvelserne tilpasse den aktuelle patient.

Overbalance

Case:
Patienter løber stafet i forbindelse med træning. En af patienterne får overbalance og falder ind i en anden patient. Begge falder – den ene bagover og slår baghovedet ned i gulvet; den anden ned på knæene. Begge patienter var efter faldet forslåede og ømme. De blev behandlet med is og hvile efter episoden.

Læring:
Ved nogle træningsformer er det meget vigtigt med stor afstand mellem deltagerne. Når der laves træning med konkurrenceelementer, er det en god idé at overveje deltagernes balance i forhold til at træne i højt tempo. Det er desuden vigtigt at teste patienternes balance på jævnt/ujævnt underlag og i vendinger, hvis de skal løbe stafet.