Patientsikkerhed i speciallægepraksis

Utilsigtede hændelser (UTH) rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) her: DPSD. Klienter og pårørende kan også rapportere UTH’er.

UTH’en sagsbehandles af de regionale risikomanagere i samarbejde med de pågældende speciallægepraksisser. Fokus er på læring, altså på hvad der skete, hvorfor det skete, og hvordan vi kan forebygge lignede hændelser eks. med læring fra andre klinikker. Alt arbejde omkring UTH’er er fortroligt. De regionale risikomanagere er jeres risikomanagerne og er altid tilgængelig i dagtiden på mail: patientsikkerhed@regionh.dk til sparring og spørgsmål. De kommer også gerne på besøg hos jer og tager en snak om patientsikkerhed.

En utilsigtet hændelse i speciallægepraksis kan være: 

• Patientskade
• Manglende eller forkert mærkning af prøver
• Dobbeltbooking i kalender
• Patientforbytning/-identifikation

Der er udarbejdet materiale for patientsikkerhed til hele praksissektoren. Endvidere har Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejdet materiale til patienter og pårørende i form af pjece, plakat og film.

Eksempler på utilsigtede hændelser

Case - neurologi

Patient skal modtage undersøgelsessvar på en DAT-scanning hos neurolog. Svar på CT-scan er beskrevet med en røntgen diagnose, som viser intet abnormt. Svar på PET-scan viser derimod tegn forenelige med Parkinsons Sygdom. Idet beskrivelse af PET-scan står i forlængelse af CT- scan som et undersvar, overses konklusionen på PET-scan. Patienten bliver fejlagtigt informeret om, at undersøgelsen ikke viser tegn til Parkinsons sygdom. Da fejlen opdages, tager lægen kontakt til patientens praktiserende læge med henblik på at påbegynde behandling, som nu er forsinket.

Forslag til forebyggelse:

Undersøge muligheder for at ændre svarfremstilling i IT-systemet hos speciallæge eller ved dialog med hospitalet, så svar på PET-scan ikke fremstår som undersvar på svar til CT-scan.

Case - øjenlæge

En patient er til vitreolysebehandling grundet uklarheder i glaslegemet på venstre øje. Under selve laserbehandlingen er patienten placeret med panden hvilende mod et pandebånd og hagen mod hagestøtte. Patientens stol, der er på hjul, ruller pludselig bagud og patientens hoved trækkes væk. Fokus for laserlyset kommer derfor til at ligge længere fremme i øjet, hvorved laseren beskadiger bagerste linsekapsel. En beskadigelse af bagerste linsekapsel kan medføre en øget risiko for grå stær samt komplicere en evt. operation.

Forslag til forebyggelse:

Opmærksomhed på at benytte en undersøgelsesstol med låsbare hjul eller en stol, der kan fastmonteres i gulvet.

Case – øjenlæge

Patienten opereres for grå stær. Efter operationen opdages det, at patienten har fået purulent endoftalmitis. Patienten bliver reopereret akut en uge efter, hvor glaslegemet fjernes og antibiotika sprøjtes ind i øjets bagerste afsnit.

Forslag til forebyggelse:

Klinikken har siden 2018 oplevet, at antallet af patienter er steget, og har oplevet 3 tilfælde af endoftalmitis i 2019. Klinikken har derfor igangsat en række tiltag herunder:

Tjek af autoklaver og instrumentopvaskemaskine.

Intensivering af rengøring mellem operationsdage.

Opstramning af adgang til operationsstuerne af udefrakommende, herunder ved varemodtagelse til operationsstuerne.

Profylaktisk antibiotikum-opløsning, hvor både kirurg og sygeplejerske er involveret i processen

Case - psykiater

En person, der er misbruger og har en psykiatrisk diagnose får af en psykiater udskrevet en stor mængde medicin, der kan udleveres på en gang. Personen ender med at tage al medicinen over nogle få dage, men henvender sig til en forbipasserende, hvorefter der ringes efter en ambulance.

Forslag til forebyggelse:

Vær opmærksom på, at en stor mængde medicin ikke kan udleveres på en gang til en borger, der er kendt misbruger.

Case – kirurgi

Patienten har på trods af lejringsudstyr pådraget sig trykskader på begge hæle i forbindelse med kirurgi på 5 timer. Patienten har efterfølgende smerter i begge hæle og svært ved at støtte på begge fødder.

Forslag til forebyggelse:

Der udarbejdes procedure for operationer på mere end 2 timer, hvor der uddelegeres specifikt ansvar for ændring af ekstremiteternes lejring. Der laves et skema, hvor det beskrives, at opgaven er udført mindst én gang i timen ved operation af mere end 2 timers varighed. Det tilføjes til dokumentationen, at ansvaret og opgaven er udført mindst 1 x pr timer efter 2 timers operation.

Case

Laboratoriet ringes op af en rekvirent (speciallæge), der har modtaget et svar pa finnålsglas, som tilhører en anden patient. Pa laboratoriet finder man glassene og finder ud af, at der pa selve glassene, under labelen med patientdata på den forkerte patient, er noteret patientdata på den rigtige patient. Rekvirenten har dermed sat forkerte labels på glassene. Rekvirenten opretter en ny elektronisk rekvisition på den rigtige patient, og derefter registrerer laboratoriet
glassene, og svarene kopieres over til den nye, rigtige rekvisition og patient.

Forslag til forebyggelse:

Kontroller altid navn og CPR nr. sammen med patienten. Tjek overensstemmelse mellem patient, rekvisition og den aktuelle undersøgelse. Mærk alle prøver I glas med etiketter fra rekvisitionen og tag derefter prøven.

Case

En patient har fået fjernet et område med hudkræft. Via patientens famille orienteres hjemmeplejen om et behov for sårpleje. Hjemmeplejen kender dog ikke til sagen, da der Ikke er overleveret information fra læge til kommune. Dette betyder, at patienten oplever en forsinkelse I sin behandling.

Forslag til forebyggelse:

Opmærksomhed på en arbejdsgang der sikrer overlevering af relevante informationer til hjemmeplejen. Derudover kan det overvejes at medgive patienter og pårørende en kopi af journalnotatet.

Case - Øre-næse-halslæge

I forbindelse med oprensning for hård cerumen impactum på højre øre, spurgte speciallægen patienten, om denne havde hul på trommehinden. Patienten angav, at han tidligere havde haft hul på trommehinden, men at det ikke længere var tilfældet. Speciallægen konsulterede patientens journal og ifølge notat fra for to år siden, var trommehinden intakt. Ved efterfølgende spray i øregangen med xylocain sved det i øret, dog umiddelbart uden at patienten blev mere svimmel end han var i forvejen. Da lægen oprensede for cerumen så han, at der var hul på trommehinden. Efter fjernelse af cerumen sås ikke væske i øregangen. Patienten blev oplyst om, hvad der var sket, og at xylocain i øregangen kan forårsage voldsom svimmelhed. Patienten gik i venteværelset mhp opfølgning, men forlod venteværelset efter kort tid. Efterfølgende forsøgte klinikken at kontakte patienten, uden held. Patienten ringede til klinikken to dage senere og fortalte, at han havde været indlagt med svimmelhed.

Forslag til forebyggelse:

Altid dobbeltchecke ved at læse både i journal og spørge patienten/forældre/pårørende, om der er hul i trommehinde før opblødning af cerumen impactum med xylocain spray.

I tilfælde af, at der alligevel opstår en situation, hvor der kommer xylocain i mellemøret, skal det sikres at patienten bliver i klinikken til observation.

Case - Hudlæge

Hudlæge skaI fjerne hudkræft på patientens højre kind, og bekræfter i samarbejde med patienten det sted, hvor hudkræft sidder. Lægen kommer til at fjerne et ar fra tidligere på et andet sted på højre kind. Det, der skulle fjernes, var næsten usynligt på kinden, og hverken læge eller patient var opmærksom på dette. Patienten får dermed unødigt forlænget et eksisterende ar og må gennemgå en unødig operation.

Forslag til forebyggelse:

Tilstræbe altid at markere den tumor der skal fjernes og herefter lade patienten kontrollere, evt. i et spejl, at det er korrekte tumor, der bliver fjernet.