Patientsikkerhed i tandlægepraksis
Utilsigtede hændelser (UTH) rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) her: DPSD. Klienter og pårørende kan også rapportere UTH’er.
UTH’en sagsbehandles af de regionale risikomanagere i samarbejde med de pågældende tandlægeklinikker. Fokus er på læring, altså på hvad der skete, hvorfor det skete, og hvordan vi kan forebygge lignede hændelser eks. med læring fra andre klinikker. Alt arbejde omkring UTH’er er fortroligt. De regionale risikomanagere er jeres risikomanagerne og er altid tilgængelig i dagtiden på mail: patientsikkerhed@regionh.dk til sparring og spørgsmål. De kommer også gerne på besøg hos jer og tager en snak om patientsikkerhed.
En utilsigtet hændelse i tandlægepraksis kan være:
- Patientskade
- Udstyr går i stykker
- Dobbeltbooking i kalender
- Patientforbytning/-identifikation
Der er udarbejdet materiale for patientsikkerhed til hele praksissektoren. Endvidere har Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejdet materiale til patienter og pårørende i form af pjece, plakat og film.
Eksempler på utilsigtede hændelser
Case
I forbindelse med rodbehandling i underkæben gives bedøvelse. Patientens tunge bliver bedøvet og bedøvelsen aftager ikke helt efterfølgende.
Forslag til forebyggelse:
Årsagen til at bedøvelsen ikke helt aftager kan være, at nerven lingualis bedøves, fremfor den tiltænkte nerve alveolaris inferior, da disse ligger tæt. Begge nerver kan beskadiges med kanylespidsen og med bedøvelsesvæske. Anbefalingen vil være en øget opmærksom på anatomien, og at der anvendes bedøvelsesvæske med mindst mulig toksisk effekt. Hovedparten af nerveskaderne er forbigående, men der kan gå op til måneder før, at fuld remission kan forventes. Hvis der mod forventning stadig er gener, er det vigtigt at henvise patienten til Patienterstatningen.
Case
Under en rodbehandling knækker filen i en af tandens kanaler. Rodfilen kan desværre ikke fjernes. Patienten informeres om hændelsen og henvises til en specialtandlæge til kirurgisk behandling.
Forslag til forebyggelse:
En knækket rodfil er en almindeligt kendt hændelse. Med nyere filsystemer er fraktur dog sjældne, hvis man overholder forskrifterne. Når en fil knækker er der som regel tale om fejlagtig brug eller mikroskopiske revner, som forårsager brud på materialet. Dette kan ikke ses ved almindelig inspektion. Det anbefales at være meget opmærksom på fabrikantens anbefalinger til brug af den specifikke rodfil.
Case
Under udboring af en tand falder boret af, så patienten sluger boret. Patienten lægger ikke selv mærke til, at vedkommende har slugt det.
Forslag til forebyggelse:
Man skal altid sikre, at koblingen er sikkert låst. Hvis man ikke selv monterer sit udstyr (hvis det fx er klinikassistenten), skal tandlægen stadig tjekke, at alt er i orden, da det er behandlerens ansvar. Ved brug af fil eller diamant med skarpe kanter kan det forvolde lokal skade – foruden risiko for at instrumentet aspireres til luftvejene. For at forebygge dette anbefales at have en klar procedure for at instrumenter kontrolleres og er sikre at anvende inden de tages i brug. Patient bør anbefales kontakt til akutmodtagelse ved gener.
Case
Der ordineres penicillin/Ipren/Panodil til patient med CAVE. Patienten får en allergisk reaktion.
Forslag til forebyggelse:
Vær opmærksom på patientens medicinstatus og eventuelle allergier.
Det er en god handleplan altid at vurdere og spørge til patientens medicinstatus - herunder AK-behandling - forud for indgreb.
Case
Patienten får ekstraheret og opereret 7 tænder ud i højre side, efter 2 uger forinden at have fået fjernet tand i venstre side uden blødningskomplikationer. Patienten er i VKA-behandling, men der er ingen medicinændringer eller ændringer af almen tilstand. Denne gang får pt efterblødning og tager på hospital om aftenen for at få standset blødning. Patienten henvender sig dagen efter om morgenen på klinikken, da der fortsat er let sivblødning.
Forslag til forebyggelse:
Det er en god handleplan at vurdere patientens medicinstatus - herunder VKA-behandling - forud for indgreb.
Case
Patienten forveksles med anden patient med samme fornavn. Der foretages ikke identifikation med CPR-nummer. Patienten får lavet krone 7- i stedet for den korrekte behandling (endo 5-). Det opdages, at der er givet forkert behandling, patienten orienteres og får korrekt behandling.
Forslag til forebyggelse:
Sikker patientidentifikation er et lovkrav, hver gang man ser en patient. Som minimum både for- og efternavn, dog er ens og enslydende navne udbredt, hvorfor bekræftelse af identitet ved CPR er at foretrække. Dette kan også være relevant ved tidsbestilling over telefon at sikre patientens identitet ved CPR. Vores erfaring viser, at patienter oplever det som professionelt og sikkert, når personale spørger om deres CPR- nummer. Se gerne vores pjece om patient identifikation her.
Case
Gravid kvinde er til tandlægebesøg og her anvendes duraphat, som er et flouridpræparat Behandling med brug af præparatet kan potentielt skade det ufødte barn. Tandlægen adspørger ikke kvinden, om hun er gravid eller ammer.
Efter besøget kommer kvinden i tanke om, at samme tandlæge under sidste graviditet bevidst valgte ikke at behandle med samme eller lignende præparat netop på grund af graviditeten.
Forslag til forebyggelse:
I tandklinikken kan man lave en huskeliste som minder en om at spørge om patienten er gravid, hvis man vil behandle med et præparat, der kan være kontraindiceret ved graviditet.
Case
Under en tandlægebehandling er der blevet brugt et forkert middel til desinfektion af det vand, der bruges under behandling. I stedet for at bruge en let klorholdig forbindelse, var der blevet brugt den flaske, der bruges til at rense rør efter endt arbejdsdag.
Desinfektionsmidlet bliver fortyndet under behandling, og overskuddet bliver suget op, så det er begrænset hvad patienten kan have sunket.
Forslag til forebyggelse:
Flaskerne burde ikke kunne ombyttes, da der er forskellige forme i låsen. I dette tilfælde har det alligevel kunnet lade sig gøre, måske pga. for hårdt tryk eller fejl i flaskens lås. Man skal være opmærksom på korrekt brug samt eventuelle fejl på flaskerne.