Patientsikkerhed på apoteket

Utilsigtede hændelser (UTH) rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) her: DPSD. Klienter og pårørende kan også rapportere UTH’er.

UTH’en sagsbehandles af de regionale risikomanagere i samarbejde med de pågældende apoteker. Fokus er på læring, altså på hvad der skete, hvorfor det skete, og hvordan vi kan forebygge lignede hændelser eks. med læring fra andre klinikker. Alt arbejde omkring UTH’er er fortroligt. De regionale risikomanagere er jeres risikomanagerne og er altid tilgængelig i dagtiden på mail: patientsikkerhed@regionh.dk til sparring og spørgsmål. De kommer også gerne på besøg hos jer og tager en snak om patientsikkerhed.

En utilsigtet hændelse på apoteket kan være: 

• Patientskade
• Forkert vejledning af kunden
• Udlevering af forkert præpareret og dosis
• Patientforbytning/-identifikation

Der er udarbejdet materiale for patientsikkerhed til hele praksissektoren, herunder pjecer vedr. patientsikkerhed på apoteker. I samarbejde med Dansk Apotekerforening fremstiller de fem regioner hver måned "Månedens UTH". Endvidere har Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejdet materiale til patienter og pårørende i form af pjece, plakat og film.

Eksempler på utilsigtede hændelser

Case

En recept skal takseres, men i stedet for at anvende det magistrelle varenummer, anvendes indberetningsvarenummeret. Derfor ender borgeren med at få udleveret en forkert dosering.

Forslag til forebyggelse:

Magistrelle lægemidler bliver ofte ikke lagerført på apoteket, og derfor skal de bestilles hjem. Derfor vil det typisk være en anden person, der ekspederer og udleverer varen til kunden, end den person, der har bestilt varen. Man bør derfor være ekstra opmærksom ved magistrelle recepter, og ved tvivl kan man bede en kollega dobbelttjekke.

Case

Patienten har fået en influenzavaccination på sit lokale apotek. Dette bliver ikke registreret i DDV (Det Danske Vaccinationsregister), hvilke opdages hos den alment praktiserende læge bagefter.

Forslag til forebyggelse:

At man informerer personale om krav om registrering af vaccinationer. Derudover er det en fordel med arbejdsgange der er tilpasset den lokale arbejdsplads til at sikre registrering - bl.a. ved nedbrud i IT- systemer og andet uventet.

Case

Kunde skal hente medicin på sin recept på 100mg losartankalium. Kunden får udleveret 2x100 stk. på 50mg i stedet for 1OOmg, som står angivet på recepten, og dosis bliver ikke ændret fra én tablet dagligt til to tab letter dagligt. Det er sandsynligvis sket fordi 50 mg er forholdsvis billigere end 100 mg. Den utilsigtede hændelse bliver opdaget et halvt år senere, da kunden kommer på apoteket for at hente en ny pakke losartankalium og fortæller om episoden ved sidste udlevering. Kundens blodtryk var steget betydeligt og han måtte derfor indlægges for at få blodtrykket til at falde igen.

Forslag til forebyggelse:

Alle ændringer i styrke og dosering ska Isom udgangspunkt rettes på lægemiddelordinationen, så FMK Medicinkortet afspejler den korrekte lægemiddelbehandling. Ved receptkorrektioner skal apoteket kontakte lægen, som skal oprette ny ordination med tilhørende recept, alternativt skal den 'løse recept' oprettet på apoteket knyttes til lægemiddelordinationen. Er det ikke muligt at få en ny recept, skal apoteket sikre, at patienten har modtaget tilstrækkelig instruktion om ændringen.

Case

Under et systemnedbrud er der givet Influvac til en borger, der pga. sin alder, skulle have haft Fluzone. Fejlen opdages senere, da vaccinationen skal registreres.

Forslag til forebyggelse:

Man skal sørge for at have styr på fødselsdato samt de forskellige grænser for, hvilken vaccine, der skal gives hvornår. Man kan evt have nogle printede retningslinjer til brug ved systemnedbrud.

Case

En kunde har besøgt apoteket med henblik på vaccination, hvor der er givet to forskellige vacciner samme dag, hhv. influenzavaccine og pneumokokvaccine-injiceret i samme arm. Efterfølgende udvikler patienten udslæt på overarmen og over vaccinationsstedet, men det vides ikke, hvilken vaccine, der har udløst bivirkningen. Patient ender med at måtte lægebehandles i akutmodtagelsen. Det kan efterfølgende ikke konkluderes, om bivirkningen var relateret til den ene eller anden vaccination.

Forslag til forebyggelse:

Kroppens immunsystem kan godt håndtere at få flere vacciner samtidig, men det er vigtigt at bruge separate indstikssteder med minimum 2,5 cm imellem. Desuden kan man med fordel markere hvilket vaccinationssted, der tilhører hvilken vaccine. Alternativt gives vaccinerne i hver sin arm/legemsdel.

Case

Patienten afhenter dosispakket medicin på apoteket. Ved en fejl får patienten udleveret en anden patients dosisrulle.Der er sket en forveksling af patienternes efternavne. Seks dage efter udlevering kontakter patienten apoteket, da patienten har opdaget, at det angivne doseringstidspunkt på posen er anderledes end sædvanligt. Apoteket kontrollerer dosisdispenseringskortet i systemet og ser ingen ændringer i tidspunkterne. Her opdages fejlen, og apoteket ser, at dosisrullen som patienten skulle have haft fortsat står på hylden. Patienten bliver senere indlagt til afgiftning for indtagelse af forkert medicin.

Forslag til forebyggelse:

Dobbelttjek ved både at identificere patienten ud fra medicinen i dosisposen og navnemærkaten.

Evt. sikre at dosisruller ikke placeres ved siden af hinanden på afhentningshylden.

Case

Ved COVID-19 vaccine af barn mellem 12 og 15 år injiceres, der med standard voksen kanyle (blå) i stedet for den orange kanyle, der skal bruges til børn.

Forslag til forebyggelse:

Hav et skilt ved vaccinerne, hvor der står, at børn over 12 år skal have voksendosis, men at der for dem mellem 12 og 15 år skal skiftes til orange kanyle.