Audit på henvisninger og epikriser 2015

Metode

• Hospitalspraksiskonsulenterne og specialepraksiskonsulenterne auditerede ultimo 2015 henvisninger og epikriser kvalitativt.
• Der var fokus på pakkeforløb for kræft, hjertesygdom og psykiatri. Desuden blev rygforløb, demens og en psykiatrisk journalaudit gennemført.
• Mange specialepraksiskonsulenter er tilknyttet mere end en afdeling og mere end én matrikel. De måtte derfor vælge, hvor de bedst kunne udføre audit.
• Skemaerne til brug ved auditering af pakkeforløbene blev udformet, så de fulgte de punkter, som benyttes som en huskeliste i den dynamiske henvisning. Den er nu implementeret i alle lægesystemerne, der bruges i almen praksis. Den dynamiske henvisning benyttes ved henvisning til pakkeforløb for kræft og for hjertesygdom. Der foreligger endnu ikke dynamiske henvisninger på pakkeforløbene for psykiatri. 
• 15 henvisninger fra praktiserende læge (så vidt muligt efter d.1.7.15) og fra samme journal 15 epikriser blev udvalgt konsekutivt og vurderet sammen med den visiterende overlæge med mulighed for en samtidig dialog.
• I hver vurderingskategori var der 4 muligheder: meget tilfredsstillende, tilfredsstillende, mindre tilfredsstillende og ikke tilfredsstillende. Hvis de to sidstnævnte blev afkrydset, blev man bedt om at argumentere for det i kommentarfeltet.
• Specialepraksiskonsulenterne samlede tallene og kommentarerne for hver afdeling og fik således mulighed for at præsentere resultaterne ved en afdelingskonference.
• Hospitalspraksiskonsulenterne samlede fundene for hvert hospital med mulighed for at delagtiggøre hospitalsledelsen i dem, og der blev lavet denne samlede opgørelse regionalt. 
• Fund publiceres i PraksisNyt februar 2016 og lægges på sundhed.dk sammen med fund fra tidligere kvalitative audits her.
   

Erfaringer

• Det viste sig at være svært for flere afdelinger at finde henvisninger til pakkeforløb fra praktiserende læger. Man havde angiveligt ikke mulighed for at søge på den relevante kræft obs diagnose eller vidste måske ikke hvordan, det skulle gøres. Mange af henvisningerne, der var fundet frem, viste sig at være fra praktiserende speciallæger. Dette er naturligt for fx de gynækologiske cancere, hvor de praktiserende gynækologer fungerer som, det som Sundhedsstyrelsen betegner, en filterfunktion for almen praksis. De auditerede forløb har taget udgangspunkt i faktiske pakkeforløb og har således ikke medtaget henvisninger til forløb, som ikke har opfyldt betingelserne for, at der er begrundet mistanke og dermed indikation for et pakkeforløb.
• Flere af auditørerne har haft indtryk af, at henvisningerne ikke er foregået i den dynamiske henvisning, fordi henvisningerne ikke har fulgt de enkelte punkter, som den dynamiske henvisning indeholder. Disse punkter er dog tænkt som en huskeliste. Hvis teksten indeholder den ønskede information er dette også i acceptabelt. Ved modtagelse af henvisningen på hospitalsafdelingerne vil henvisningerne ligne alle andre henvisninger.
• Enkelte audits bliver af praktiske grunde først foretaget januar 2016.

Fund

• Samlet set blev 69% af henvisningerne og 84% af epikriserne vurderet som værende tilfredsstillende eller meget tilfredsstillende. 
• I henvisningerne manglede ofte oplysninger om allergi, hvad der var sagt til patienten samt en aktuel medicinliste.
  -  Oplysning om patientens telefonnumre er i to andre regioner vist at være indeholdt i henvisningen, når den afsendes fra egen læge, men at forsvinde i hospitalerne IT-systemerne, når henvisningen modtages i disse. Det er formentlig også dette, der gør sig gældende i RegH, idet telefonnumre også manglede i nogle henvisninger.
  -  Ved henvisning obs gynækologisk cancer manglede nogle oplysning om fund ved GU, og om der var taget Ca125. Enkelte havde fejlagtigt taget en cervixcytologisk prøve.
  -  Ved henvisning til lungekræft obs manglede oplysning om nuværende og tidligere rygestatus i enkelte henvisninger, og comorbiditet (AFLI) var ikke oplyst i en henvisning.
  - I obs tarmkræfthenvisningerne manglede 1/3 oplysning om exploratio rectalis, og hæmoglobin var ikke taget i 2/3 af tilfældene.
  - Ved henvisning på mistanke om prostatakræft manglede oplysning om PSA hos to og i fire henvisninger var det ikke oplyst, hvorfor PSA var taget. Oplysning om rektaleksploration manglede i fire henvisninger.
  - Ved henvisning til Diagnostisk Enhed manglede ½ oplysning om objektive fund.
  - Ved henvisning til demensudredning manglede oplysning om MMSE i ½ af henvisningerne. Mange manglede også oplysning om alkoholforbrug og om patienten var henvist til CT scanning.
• I epikriserne manglede ofte en eksplicit plan for opfølgning og en aktuel medicinliste i epikrisen, samt oplysning om, hvad der var sagt til patienten.
  - I de pakkeforløb som foregår ambulant benyttes det ambulante notat ofte som en epikrise. Dette notat opfylder dog ikke kravene til en epikrise.
  - Oplysning om ændringer i medicin manglede ofte i epikriserne.
  - Enkelte epikriser var ikke tydelige i beskrivelsen af, om der var fundet cancer og i givet fald, hvilken cancer der var fundet.
  - Angivelsen af hvornår der skulle fjernes suturer manglede i epikriser efter operative indgreb.

Tallene samlet:

Henvisninger

Epikriser

Journalaudit på Psykiatrisk Center Frederiksberg

- 60 journaler på patienter i antipsykotisk behandling blev auditeret mhp om der, som anbefalet af Sundhedsstyrelsen, blev undersøgt for metabolisk syndrom og EKG forandringer før og under behandling med antipsykotika.
- 2/3 havde fået taget EKG før behandlingsstart og 1/3 to uger efter.
- 3/4 var undersøgt for metabolisk syndrom (BMI, HbA1C, lipider, BT)
- EKG resultatet var kun med i den årlige status/epikrise hos 13% og blodprøvesvar i 27%.

30.12.2015 Bjørn Perrild