Projekt - "Ringe-hjem-ordning" - ældre medicinske patienter
Region Hovedstaden
"Ringe-hjem-ordning" til ældre medicinske patienter, som udskrives fra hospital
Et kontrolleret interventionsstudie
Et samarbejdsprojekt mellem Herlev Hospital - Geriatrisk område og primærsektoren i Herlev Hospitals optageområde
Styregruppe:
Specialeansvarlig overlæge Trine Sander Pedersen. Herlev Hospital
Peter Bengtsen Økonomi- og Planlægningsafdelingen. Herlev Hospital.
Ledende oversygeplejerske Flemming Olsen. Herlev Hospital
Kvalitetskonsulent Charlotte Holm. Gladsaxe Kommune
Praksiskonsulent Lill Moll
Ledende overfysioterapeut Hanne Forbech Skall. Herlev Hospital
Ledende overlæge Finn Rønholt. Herlev Hospital (juridisk ansvarlig)
1. Formål
Risikoen for genindlæggelser blandt ældre medicinske patienter er stor, og hyppigheden er i flere undersøgelser set at være størst i tiden umiddelbart efter udskrivning.
I Danmark og i udlandet er der tidligere gjort enkelte forsøg med telefonisk opfølgning af udvalgte patientgrupper. I forhold til ældre medicinske patienter, har disse undersøgelser imidlertid aldrig været foretaget under kontrollerede former, og effekten i forhold til forebyggelse af genindlæggelser og økonomiske implikationer er usikker.
Et godt og effektivt samarbejde mellem sundhedsvæsenets hovedaktører er en af forudsætningerne for at skabe sammenhængende behandlingsforløb i forbindelse med ældres udskrivelse fra sygehus.
Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse har ved flere undersøgelser vist sig at kunne nedsætte antallet af genindlæggelser. Det er typisk de ældste og mest skrøbelige patienter, som kan profitere af opfølgende hjemmebesøg.
Med etableringen af udadgående geriatriske teams ved flere af landets geriatriske afdelinger, er muligheden for at styrke en sådan målrettet indsats mellem sygehus og primær sektor blevet udbygget.
Geriatrisk område på Herlev Hospital har allerede erfaring med telefonisk opfølgning efter udskrivelse fra Geriatrisk sengeafsnit fra et kvalitetssikringsprojekt i 2007-2008. I alt 60 patienter blev ringet op af en erfaren geriatrisk sygeplejerske senest 1 uge efter udskrivelse. Projektet viste stor patienttilfredshed med telefonisk opfølgning, og sammenholdt med samme periode et år forinden sås tendens til færre genindlæggelser i den første måned efter udskrivelse, især færre "uhensigtsmæssige" genindlæggelser vurderet efter objektive kriterier (AEP-kriterier).
Formålet med dette projekt, er at evaluere effekten af tilbud om telefonisk opfølgning til ældre patienter, som udskrives fra medicinsk sengeafsnit eller akut medicinsk modtageafsnit. Forventningen er, at en sådan ordning vil kunne forebygge genindlæggelser ved blandt andet at sikre nødvendige hjælpeforanstaltninger og optimal medicinering i overgangen mellem sygehus og hjemmet. Hvis dette bekræftes, skønnes ordningen at kunne udgøre ”et tredje, og mindre ressourcetungt ben” til de tilbud om opfølgning der i dag er etableret ved hospitalerne i Region Hovedstaden enten som besøg ved hjemmeplejen og praktiserende læger eller ved hjemfølgning. Såfremt projektet afslører særlige problemfelter ved udskrivelsen af ældre medicinske patienter, vil dette danne grundlag for undervisning af personale og udarbejdelse/revidering af gældende instrukser samt justering af de tilbud om opfølgning, der i dag tilbydes ældre medicinske patienter efter hospitalsindlæggelse.
Projektet er aktuelt beskrevet på rammeplan og skal derfor efterfølgende detailplanlægges i samarbejde mellem hospitalet og repræsentanter fra samarbejdende kommuner og almen praksis, hvis projektet tildeles de søgte midler. I så fald er der allerede nedsat en tværfaglig og tværsektoriel styregruppe mhp dette.
2. Målgruppe
Inklusion
Ældre patienter på 70 år og derover som udskrives fra Medicinsk afdeling O106, O107 og Akut Modtagelsen AM3 på Herlev Hospital kan indgå i projektet.
Patienterne skal udover alderskriteriet opfylde følgende inklusionskriterie:
Udskrives til eget hjem, plejehjem, aflastningsophold eller døgngenoptræning i
Herlev Hospitals optageområde
Eksklusion
Følgende patienter ekskluderes af undersøgelsen:
•Patienter, som udskrives med planlagt genindlæggelse
•Patienter, som tilbydes hjemfølgning
•Patienter, som udskrives til terminal pleje
•Patienter med bopæl uden for Herlev Hospitals medicinske optageområde
•Patienter, som ikke taler/forstår dansk
•Patienter, som ikke ønsker telefonopringning
3. Indhold
Forsøgsdesign
"Ringe-hjem funktionen" planlægges evalueret gennem et kontrolleret interventionsstudie, hvor interventionspatienterne modtager tilbud om opringning senest 3 hverdage efter udskrivelsen, mens kontrolpatienterne udskrives efter vanlige rutiner. Patienter født på lige dato går i interventionsgruppen, patienter født på ulige dato indgår i kontrolgruppen. Patienterne kan kun indgå i projektet en gang. (Flow-chart: bilag 1)
Inklusion
Patienter, som opfylder inklusionskriterierne, tilbydes at deltage i projektet på indlæggelsesdagen eller i passende tid før udskrivelsen, og modtager både skriftlig og mundtlig information, der forklarer undersøgelsens formål og forløb. Hver interventionspatient skal mundtligt have givet samtykke om at modtage opringning, og alle patienter give skriftligt dokumenteret mundtligt samtykke til, at der indhentes relevante registerdata i forbindelse med effektvurdering. Dette noteres af informerende projektmedarbejder. Endelig inklusion sker først på udskrivelsesdagen.
Intervention
Interventionen skal i forbindelse med detailplanlægningen endelig struktureres i samarbejde mellem deltagende parter, men overordnet består den i telefonisk kontakt ved projektsygeplejerske senest 3 hverdage efter udskrivning fra hospital.
Der gennemføres en struktureret samtale på baggrund af specielt udfærdiget registreringsskema (bilag 2) mhp at afdække eventuelle uhensigtsmæssige forhold omkring planlægning af udskrivelse og uforudsete problemer efter udskrivelsen af medicinsk, funktionsmæssigt eller social karakter.
På baggrund heraf tages stilling til, om patienten evt. har brug for ny eller yderligere kontakt med hospitalet (typisk ambulatorium eller ved opfølgende besøg i hjemmet fra geriatrisk team), praktiserende læge eller hjemmeplejen. I så fald formidles der straks efter samtalen kontakt om dette, ligesom der kan aftales tidspunkt for fornyet kontakt med ringe-hjem-funktionen.
Kontrol
Kontrolgruppen udskrives efter vanlige retningslinier.
Deltagerantal
Med udgangspunkt i opgørelser over hidtidige udskrivelser, hentet fra GS, kan det anslås, at der per år udskrives ca. 2.400 patienter på 70 år og derover fra medicinsk afdeling O og akutmodtagelsen. Med en inklusionsperiode på 12 måneder, og under hensyntagen til de opstillede eksklusionskriterier, kan det derfor forventes, at omkring 2000 ældre patienter vil kunne indgå i undersøgelsen (1000 interventions- og 1000 kontrolpatienter).
Etiske forhold
Projektet anmeldes til datatilsynet. Projektet skal ikke anmeldes til den Videnskabsetiske Komité, da det falder udenfor ”Lov om et videnskabsetiske komitésystem og behandling af biomedicinske forskningsprojekter”. Interventions- og kontrol patienter informeres før inklusion mundtligt og skriftligt om projektet, og der indhentes informeret samtykke i overensstemmelse med loven om patienters retsstilling.
Tidsplan
August 2010 - Endelig udarbejdelse af protokol, anmeldelser og tilladelser, information til kommuner og praktiserende læger. Ansættelse af projektmedarbejdere
September 2010 - Pilotundersøgelser (test af skemaer mv.) og tilretning af materialer og database.
Oktober 2010 - Start for inklusion af patienter, fortsat oprettelse af databaser til evaluering mv.
Marts 2011 - Patientinterview, kvalitative undersøgelser blandt sundhedsfagligt personale.
September 2011 - Afslutning af interventionen og løbende evaluering
November 2011 - Analyse og indledende formidling til involverede parter og bevilgende myndighed.
Marts 2011 - Afsluttende formidling. Rapporter artikler foredrag m.m
4. og 5. Personalebehov og budget
Som anført tilstræbes det at ringe til ca. 1000 patienter i perioden 1. oktober 2010 til 30. september 2011. Med dette som udgangspunkt skal der til opgaven i alt overføres budget til følgende personaleressourcer samt til øvrig drift/etableringsomkostninger:
•1,33 projektsygeplejerske i 14 måneder. Der er behov for 1,33 projektsygeplejerske, idet der skal tages højde for, at ringe-hjem ordningen fungerer i 52 uger årligt, og der skal derfor være 1 projektsygeplejerske til stede på hverdage i alle 52 uger. dette svarer til, at der skal være ansat 1,33 projektsygeplejerske i perioden. Projektsygeplejersken skal udover ansættelsen i de 12 måneder i inklusionsperioden også deltage hhv. 1 måned før og 1 måned efter inklusionsperioden med henblik på at bidrage til forberedelse og afslutning/evaluering af ringe-hjem-ordningen
•0,28 afdelingslæge, idet 1 afdelingslæge forventes at anvende 1 dag om ugen i forhold til ringe-hjem-ordningen i 52 uger årligt. Afdelingslægen fungerer som tovholder og funktionsleder i forhold til ordningen og tilkaldes, når der er behov for lægefaglig intervention ved svære samtaler mv. Afdelingslægen skal udover at deltage i de 12 måneder i inklusionsperioden også deltage 1 måned efter inklusionsperioden med henblik på evaluering af ringe-hjem-ordningen
•0,26 lægesekretær, idet 1 lægesekretær forventes at anvende 1 dag om ugen i forhold til ringe-hjem-ordningen i 52 uger årligt med henblik på skrivning af journalnotater, registrering i OPUS og database samt varetagelse af øvrigt sekretærarbejde i forbindelse med ordningen
•1 reservelæge i 2 måneder til evaluering af ringe-hjemordningen samt til formidling af ordningens resultater i form af rapporter, artikler foredrag mv.
•Etableringsomkostninger i form af kontorarbejdsplads og mobiltelefon samt øvrig drifts udgifter til telefonabonoment, kurser, el, vand og varme mv.
•Udgifter til Enheden for Brugerundersøgelser til databearbejdning
De samlede udgifter (i 2010 priser) til løn og øvrig drift/etableringsomkostninger i projektperioden udgør herefter 1,2 mio. kr., hvilket er udspecificeret i nedenstående budgetoversigt.
Budget vedr. ringe-hjemordning på Herlev Hospital i 2010 og 2011
| Årligt i 2010 priser | Ansøgte midler |
| 1,33 projektsygeplejerske (14 mdr.) | 699.000 |
| 0,26 lægesekretær | 98.000 |
| 0,28 afdelingslæge | 224.000 |
| Evaluering, sammenskrivning og formidling (1 reservelæge i 2 mdr.) | 84.000 |
| Kontorarbejdsplads | 20.000 |
| Overhead (kurser, mobiltelefon, abonoment, bøger, kopier, vand, el, varme, mv) | 20.000 |
| Udgifter til Enheden for Brugerundersøgelser til databearbejdning | 55.000 |
| I alt | 1.200.000 |
Ovenstående personale behov skal ses på baggrund af, at ringe-hjem-ordningen planlægges associeret til den allerede driftbaserede følge-hjem-ordning, hvorfra der forventes at kunne trækkes på de nødvendige ressourcer ved behov for hospitalsbaserede besøg i hjemmet.
1.Samarbejdspartnere
Praktiserende læger og koordinerende sygeplejersker/hjemmeplejen i Herlev Hospitals 6 optagekommuner, geriatrisk team og følge-hjem-funktionen ved medicinsk afdeling O, læger, plejepersonale og terapeuter på medicinsk afdeling O og i Akutmodtagelsen AM3.
Projektforslaget skal opfattes som en rammeansøgning, og skal efterfølgende detailplanlægges i en videre dialog med repræsentanter for kommuner og praksis i fald der bevilges midler til dets gennemførelse.
Projektet fremlægges for samordningsudvalgets medlemmer og efterfølgende informeres hjemmesygeplejen og de praktiserende læger gennem skriftligt materiale
Inden projektstart sørges for information af personalet på Medicinsk afdeling O og akut modtagelsen AM3.
•Projektets forventede effekt
Ved projektets gennemførelse bliver det muligt at implementere og evaluere en ordning om telefonisk opfølgning til ældre patienter, som udskrives fra hospital. Ordningen ses som et naturligt og mindre ressourcetungt supplement til de to ordninger om opfølgende besøg og hjemfølgning, som Region Hovedstaden for nylig har sat driftsmidler af til. Ved projektets gennemførelse skønnes det muligt at vurdere, hvorvidt en sådan telefonisk opfølgning har en plads i det tværsektorielle samarbejde omkring ældre patienters udskrivelse fra hospital, ligesom det forventes, at der vil kunne identificeres grupper af patienter, som først og fremmest vil kunne have gavn af en sådan ordning.
Det yderligere tværsektorielle fokus ordningen lægger på udskrivningen af ældre patienter forventes endvidere at kunne give yderligere målretning af de udskrivelsesprocedurer, der skal tage hensyn til den ældre medicinske patients komplekse problematik med flere forskellige sygdomme, færdighedstab og behov for sociale hjælpeforanstaltninger.
1.Evaluering
Registreringer ved inklusion
Ved inklusion indhentes for alle patienter oplysning om køn, alder, boligforhold (eget hjem/plejehjem/beskyttet bolig, alene/samboende) og diagnose. Fra EPM hentes medicinliste. Baseret på registerdata indhentes oplysning om indlæggelseslængde og brug af sundheds- og socialydelser fra kommunen (hjemmesygeplejerske, hjemmehjælp mm.). Hermed sikres dokumentation for ligheder og evt. forskelle i de to grupper ved inklusion.
Registrering ved den telefoniske opfølgning
Baseret på struktureret skema (bilag 2) indhentes oplysninger om patientens oplevelse af planlægning af udskrivelse, og om eventuelle uforudsete nyopståede problemer efter udskrivelsen. Behov for intervention noteres.
Registreringer ved afslutning
12. uger efter udskrivelsen registreres:
•antal genindlæggelser
•antallet af dage patienten er i hjemmet før eventuel 1. genindlæggelse
•samlet antal indlæggelsesdage ved genindlæggelse
•tildeling af omsorgsforanstaltninger (kommunernes dataindsamling)
•antal kontakter til egen læge (sygesikringens opgørelser)
Ovenstående oplysninger forventes indhentet ved brug af registeroplysninger
Tilfredshed med ordningen blandt patienter, praktiserende læger, sygehuspersonale og hjemmesygepleje samt implementerbarhed (muligheder og barrierer) i forhold til den nuværende organisatoriske struktur undersøges ved spørgeskemaer og evt. fokusgruppeinterview af respektive parter.
Resultatbearbejdning
Statistiske sammenhænge mellem intervention- og kontrolgruppe vil blive udregnet med bistand fra Enheden for Brugerundersøgelser.
Effektanalyserne vil blive gennemført på basis af oplysninger hentet 12 uger efter udskrivningen. Som udgangspunkt vil sammenligningen ske ved hjælp af simpel statistik (c2-tests, t-tests, Kaplan-Meier plots med log-rank-test og evt. non-parametriske tests).
Publicering
Styregruppen aftaler indbyrdes plan for publicering. Det forventes, at resultaterne vil have en tyngde, der gør det muligt at publicere i relevante faglige tidsskrifter. Derudover vil resultaterne have interesse ved relevante seminarer og konferencer, ligesom resultaterne skal fremlægges ved personalemøder og møder i regionsregi.
Der kan ikke publiceres resultater fra undersøgelsen uden at det er godkendt af hele styregruppen.
1.Barun E, Baidusi A, Alroy G, Azzam ZS: "Telephone follow-up improves patients satisfaction following hospital discharge". Eur J Intern Med. 2009 Mar; 20(2): 221-5. Epub 2008 Aug 28.
2.Mistiaen P, Poot E: "Telephone follow-up, initiated by a hospital-based health professional, for postdischarge problems in patients discharged from hospital to home". Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18; (4): CD004510.
1., Ryan J, Carver M: "Next day telephone follow up of the elderly: a needs assessment and critical incident monitoring tool for the accident and emergency department". J Accid Emerg Med. 2000 Sep;17 (5): 337-40.
1.Vinge S, Buch MS: "Uhensigtsmæssige indlæggelser - muligheder og perspektiver for kommunerne". FOKUS-sekretariatet, marts 2007.
1.Modelkatalog fra Danske regioner, 2007.
1.Krag AM, Gut R, Freil M: ”Patienters oplevelser i overgange mellem primær og sekundær sektor". Forsknings- og udviklingsrapport om tværsektorielt samarbejde, Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden, 2007.
1.Sørensen J, Gut R, Freil M: "Kroniske syges oplevelser i mødet med sundhedsvæsenet". Forsknings- og udviklingsrapport om mennesker med kroniske sygdomme. Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden, 2007.
2.”Rapport om den ældre medicinske patient”. Sundhedsministeriet, juni 2001.
3.”Plan for den ældre medicinske patient”. Region Hovedstaden, marts 2009.
4.Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R: “Early discharge hospital at home”. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jan 21; (1): CD000356.
5.Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauly MV, Schwartz JS: “Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial”. JAMA 1999 Feb 17; 281(7): 613-20.
1.“Can a telephone interview with geriatric patients after discharge prevent readmission?” Kvalitetsudviklingsprojekt på Herlev Hospital, posterpræsentation til EUGMS-kongres i Danmark 2008.
Bilag 1
Oversigt over udvælgelse, intervention og evaluering
Medicinsk afdeling O 106 & O 107 / Akut modtageafsnit AM3, Herlev Hospital
Inklusionskriterier: 70+ årige der udskrives i sygehusets optageområde.
Eksklusionskriterier: Patienter udskrevet til terminalpleje, med planlagt genindlæggelse, manglende sprogkundskaber eller som tilbydes hjemfølgning
Inklusion
Udskrivningsdag
Interventionsgruppe
Født lige dato
Kontrolgruppe
Født ulige dato
1. uge
- Ringes op senest 3. dagen efter udskrivelsen. udfra struktureret spørgeskema indhentes oplysninger om forhold omkring udskrivelsen, om hvorvidt der er opstået uforudsete nye problemer og om hvorvidt disse udløser yderligere tiltag fra hospitalet, praktiserende læge eller hjemmeplejens side.
- Evt. yderligere opfølgning jvf ovenstående
- Evaluering
12. uge
- Genindlæggelser og forbrug af sundhedsydelser og sociale ydelser.
- Dataindsamling: Sygesikringens register og sygehusets patient registreringssystem og interviews af patienter, personale på sygehus og i hjemmepleje samt praktiserende læger.
½ år
- Genindlæggelser, forbrug af sygesikringsydelser og medicin
Bilag 2
Ringe-hjem projekt Herlev Hospital
Spørgeskema ved telefonsamtale
Pt. label
Eksklusion? Ja ___ Nej ___
Hvis Ja da på grund af (sæt X)
___ Der er planlagt genindlæggelse
___ Hjemfølgning
___ Udskrivelse til terminal pleje
___ Bopæl uden for Herlev Hospitals medicinske optageområde
___ Pt. taler/forstår ikke dansk
___ Pt. ønsker ikke telefonisk opfølgning
Følgende udfyldes kun, hvis pt. inkluderes:
Tlf.nr. ___________________
Udskrevet den ___/___ - 201___ fra O106___ O107 ___ AMA ___
Tlf.opfølgning foretaget den ___/___ - 201___
Følte du dig klar til at komme hjem? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Bemærkninger: ____________________________________________________________________________
Var udskrivelsen velplanlagt? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Bemærkninger: _____________________________________________________________________________
Blev du medinddraget i planlægning af udskrivelsen? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Bemærkninger: _____________________________________________________________________________
Kom du godt hjem? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Bemærkninger: _____________________________________________________________________________
Fik du kopi af udskrivelsesbrev med? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Fik du medicinliste med fra hospitalet? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Skal du til amb. kontrol på hospitalet? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Skal du til kontrol hos din egen læge? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Har du hjemmehjælp? Dagligt ___ Hver uge ___ Sjældnere ___ Nej ___
Kommer hjemmehjælpen som aftalt? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Får du hjælp til medicinophældning? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Har der været problemer efter at du er kommet hjem? Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Hvis Ja, da hvilke? ______________________________________________________________________________
Er der noget hospitalet kunne have gjort bedre ved din udskrivelse?
Ja ___ Nej ___ Ved ikke ___
Hvis Ja, da hvad? ________________________________________________________________________________
Synes du, at vi fremover skal tilbyde telefonopkald efter udskrivelse?
Ja ___ Nej ___ Ved ikke ____
Handlinger under eller i umiddelbar forlængelse af telefonsamtalen:
___ Ingen
___ Kontakt til pårørende
___ Kontakt til hjemmepleje
___ Kontakt til egen læge
___ Konferering med projektlæge
___ Ambulant besøg på sygehus (udover aftalt ved udskrivelse)
___ Hjemmebesøg fra sygehus
___ Ny telefonsamtale
___ Andet, hvad: ________________________________________________________________
Forgæves telefonopfølgning:
___ Pt. ønsker ikke at tale med personalet
___ Pt. genindlagt
___ Pt. mors
___ Kontakt opgivet