Retningslinjer for håndtering af abekopper i Danmark

Baggrund

Abekopper skyldes en sjælden virus, som er i familie med koppevirus. Abekopper er en zoonose, og det egentlige dyrereservoir er ukendt, men menes at være gnavere, som kan smitte videre til aber og mennesker. Der findes to typer abekopper, hvor den vestafrikanske variant generelt er mildere end den centralafrikanske variant. Sygdommen er uanset variant mindre alvorlig end kopper.

Abekopper optræder vanligvis ikke i Europa. Aktuelt pågår et udbrud med mere end 20 bekræftede tilfælde på tværs af Europa, herunder Portugal, England og ét tilfælde i Sverige. Tilfældene er uden rejserelation til områder i Afrika hvor smitten findes, og med smittemåde der ikke er observeret tidligere, hvilket gør udbruddet usædvanligt.
I det følgende beskrives forholdene omkring håndtering af patienter med mistænkt eller bekræftet infektion med abekopper og deres kontakter.

Epidemiologi

Abekoppeudbrud forekommer med mellemrum i dele af Vest- og Centralafrika, og den mest almindelige smittevej er fra dyr til mennesker. Det er især blandt befolkninger, der bor i landdistrikter, og som jager, håndterer og indtager kød fra smittede dyr, at der forekommer smitte-tilfælde. Tilfælde og smitteoverførsel er set i lande uden for Vest -og Centralafrika via importerede tilfælde fra området.

Smitte mellem mennesker sker ved nær kontakt, og sygdommen vurderes ikke som meget smitsom. Smitten overføres typisk i en husstand og kan ske ved smitte fra luftveje eller tæt kontakt med kropsvæsker enten direkte eller indirekte gennem sengetøj m.v.

Aktuelt ses en ophobning af tilfælde i Europa blandt mænd der har sex med mænd (MSM), og hvor smittemåden vurderes at være sket via seksuel kontakt. Der er ikke tidligere set spredning af abekoppevirus på denne vis i Europa, men det er for tidligt at vurdere, om dette mønster skyldes ændringer i virus’ egenskaber. Inkubationstiden er i gennemsnit 6-16 dage (spændvidde 5-21 dage).

Personer, der er smittede, er ikke smitsomme i inkubationsperioden, men smitter fra de første symptomer viser sig og frem til, at skorperne falder af.

Klinisk billede

Symptomer
Sygdommen begynder ofte med kulderystelser, feber, hovedpine, muskelsmerter og træthed. Der ses desuden ofte lymfeknudesvulst. Inden for 1 til 3 dage efter symptomdebut udvikler patienten udslæt, som ofte begynder i ansigtet og derefter spreder sig til andre dele af kroppen. Der er også observeret tilfælde, hvor udslættet starter omkring kønsdelene.

Udslættet udvikler sig og danner små blærer, som tørrer ud for til sidst at danne skorper. Typisk størrelse af elementerne er 0,5 til 1 cm og tæller fra nogle få til flere tusinde. Oftest vil lymfe-knudesvulst være retningsgivende for diagnosen, hvilket sjældnere ses ved skoldkopper.

Differentialdiagnostiske overvejelser bør omfatte mæslinger, skoldkopper, syfilis og herpes, hvor der er risiko for forveksling. Modsat skoldkopper er det karakteristisk for abekopper, at alle hudelementer i samme område er i samme stadium.

Prognose
Sygdommen er oftest selvbegrænsende og varer normalt 2-4 uger. Der kan opstå ardannelse i forbindelse med opheling af sårskorperne.

Ved dokumenterede tilfælde i Afrika har dødeligheden varieret afhængig af virusvariant. Der er rapporteret en dødelighed på 3,6-4,6 % for den vestafrikanske stamme og på op til 8,7 % for den centralafrikanske stamme. Erfaringen med alvorligheden af sygdommen i en europæisk kontekst er dog begrænset, da der kun har været få tilfælde i Europa, hvorfor dødeligheden observeret i Afrika ikke umiddelbart kan overføres til forventet dødelighed i Europa.

Case definition

Mistænkt tilfælde
Abekopper hos en person i Danmark mistænkes:

• ved tilstedeværelse af symptomer forenelige med det kliniske billede ved abekopper (se ovenfor)
  OG
• hvor der ikke findes anden oplagt årsag

Såfremt det kliniske billede endnu ikke er helt klart, kan følgende epidemiologiske kriterier understøtte, at der er tale om abekopper:

• eksponering for afrikanske vilde dyrearter med naturlig forekomst
• eksponering for et mistænkt eller bekræftet tilfælde af abekopper hos mennesker
• kontakt til person fra land eller område eller tilhørende en gruppering, hvor der er set smittespredning

Bekræftet tilfælde
En patient i Danmark, hvor der er påvist abekoppevirus-DNA ved PCR i en klinisk prøve.

Behandling

Efter symptomdebut anbefales primært understøttende behandling herunder forebyggelse af bakterielle infektioner.
Der findes antivirale behandlinger samt vacciner udviklet mod kopper, der muligvis vil have effekt mod abekopper, men disse er ikke markedsført i Danmark og kræver derfor særlig tilladelse fra lægemiddelmyndighederne.

De antivirale midlers plads i behandlingen af patienter med abekopper og vaccinernes anvendelse som post-exposure behandling er endnu ikke endeligt fastlagt, men retningslinjen vil blive opdateret, når mere viden foreligger. Stillingtagen til evt. brug af post-exposure behandling foretages i samarbejde med infektionsmedicinsk afdeling.

Håndtering af patienter hos praktiserende læger, i lægevagtsklinikker, på akutmodtagelser m.v.

Hvis personer, der inden for 21 dage forud for symptomdebut har været i kontakt med personer smittet med eller mistænkt for abekopper, henvender sig med symptomer i lægepraksis, akut-modtagelse m.v., skal der iagttages følgende hygiejniske forholdsregler:

Patienten placeres afsides fra andre, om muligt på enestue, og kun nødvendigt personale bør have kontakt med patienten.

Der udleveres almindelig kirurgisk maske, som patienten selv påsætter.

Sygehistorie og almentilstand vurderes om muligt på afstand. Man kan bede patienten selv måle temperatur med mundtermometer, der efterfølgende kasseres.

Ved behov for håndtering af patienten bør personalet bære værnemidler i form af handsker, væsketæt engangsovertrækskittel med lange ærmer og manchetter, FFP3-maske og ansigtsdæk-kende visir.

Ved rengøring samt ved håndtering af tekstiler og affald bæres beskyttelse som ved patient-håndtering. Hvis muligt afspærres rummet, indtil diagnosen er be- eller afkræftet.

Rengøring – herunder af gulve – foretages med vand og sæbe, og derefter desinficeres med klorholdigt produkt (min. 1.000 ppm). Tekstiler kan desinficeres ved vask på 80 grader i mindst 10 minutter.

Ambulancetransport til infektionsmedicinsk specialafdeling
Ved ambulancetransport af patient med mistanke om abekopper bør patienten iføres almindelig kirurgisk maske. Båren beklædes med et ikke-permeabelt engangsplastunderlag el.lign. Unødvendigt udstyr i ambulancen fjernes eller overdækkes med plastik.

Såfremt forholdene tillader det, bør patienten selv gå ind og ud af ambulancen. Ved stabile patienter undgås så vidt muligt patientkontakt. Håndtering af patienten begrænses til så få personer og så få procedurer, som det er fagligt forsvarligt, og der føres log over procedurer og kontakter.

Ambulancepersonale med direkte patientkontakt bør bære værnemidler i form af handsker, væsketæt engangsovertrækskittel med lange ærmer og manchetter, FFP3-maske og ansigtsdæk-kende visir.
Patienten bør så vidt muligt indlægges direkte fra terræn på isolationsstue.

Efter transporten rengøres ambulancen med vand og sæbe, og der foretages desinfektion med et klorholdigt produkt (min. 1.000 ppm). Spild af kropsvæsker optørres straks med absorberende materiale efterfulgt af pletdesinfektion med klorholdigt produkt (min. 1.000 ppm). Linned og øvrige tekstiler lægges i pose som lukkes indtil desinfektion ved vask på 80 grader i min. 10 min.
Ved rengøring samt ved håndtering af tekstiler og affald bæres beskyttelse som ved patient-håndtering.

Affald bortskaffes ved det modtagende sygehus som klinisk risikoaffald. Personalet ved infektionsmedicinsk afdeling yder ved behov assistance og rådgivning vedr. de hygiejniske forholdsregler.

Håndtering på infektionsmedicinsk specialafdeling (SSI)
Hvis en person, der er et mistænkt eller bekræftet tilfælde af abekopper, har alvorlige symptomer, skal patienten konfereres med infektionsmedicinsk bagvagt på infektionsmedicinsk afdeling på enten Hvidovre Hospital eller Aarhus Universitetshospital Skejby og eventuelt indlægges et af de pågældende steder.

Patienten bør umiddelbart isoleres og håndteres jfr. ” Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om supplerende forholdsregler ved infektioner og bærertilstand i sundhedssektoren”. Ud fra et forsigtighedsprincip bør patienten som udgangspunkt isoleres på enestue med undertryks-sluse.

Håndtering af patienten begrænses til så få personer og så få procedurer, som det er fagligt forsvarligt. Besøg på stuen logføres og procedurer dokumenteres. Personalet skal være trænet
og erfarent i brug af højisolationsstuer og niveau 3 beskyttelsesudstyr, herunder korrekt på- og aftagning af værnemidler.

Beslutning om smittefrihed og udskrivelse træffes ved infektionsmedicinsk overlæge.

Afdøde håndteres efter samme forholdsregler som patienter.

Laboratoriediagnostik

PCR-diagnostik af abekoppevirus skal som udgangspunkt udføres efter konkret vurdering ved infektionsmedicinsk speciallæge og udføres på Statens Serum Institut.
Før fremsendelse af prøver kontaktes epidemiologisk vagthavende af Styrelsen for Patientsikkerheds vagthavende med henblik på at aftale fremsendelse af prøver til Serum Institut på tlf. 41317404.
Herefter vil SSI kontakte rekvirerende afdeling med henblik på nærmere detaljer vedr. prøve-håndtering.

Såfremt der på infektionsmedicinsk afdeling findes indikation for undersøgelse for abekoppe-virus tages så vidt muligt:

Podning

eller

Vesikelvæske (50-100 mikroliter)

eller

Biopsi

Bemærkninger om prøvetagning:
Vesikel: Fra vesikel på huden opsuges 50-100 mikroliter vesikelvæske med en lille sprøjte/kanyle (fx 0,5 ml insulin-sprøjte) og overføres til tørglas.

Podning/biopsi/skrab: Podning tages med en podepind. Podepinden/biopsien/skrab indsendes i tørglas.

Anmeldelse

Den læge, der har behandlingsansvar for patienten med mistanke om eller bekræftet infektion med abekopper, bør straks anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed1. Efterfølgende skal tilfældet anmeldes skriftligt til Statens Serum Institut, Afdeling for Infektions-epidemiologi & Forebyggelse og Styrelsen for Patientsikkerhed (kan anmeldes elektronisk via SEI2)2.

Patientens indlæggelse på sygehus fritager den indlæggende læge for anmeldelsespligten. Den telefoniske og skriftlige anmeldelse påhviler i disse tilfælde den behandlende læge på sygehuset.

Håndtering af nære kontakter

Styrelsen for Patientsikkerhed identificerer og varetager håndtering af asymptomatiske nære kontakter til personer med mistænkt eller bekræftet infektion med abekopper, der har haft kontakt i den smitsomme periode, hvilket er fra debut af symptomer. Ved bekræftede tilfælde bør Styrelsen for Patientsikkerhed forsøge at identificere kilden til smitte.

Definition af nær kontakt:

• Vedr. husstandskontakter, er det Styrelsen for Patientsikkerhed der vurderer, om vedkommende opfylder kriterierne for at være nær kontakt jf. nedenfor.
• Tæt kontakt (< 1 meter) med en person, der har mistænkt eller bekræftet infektion.
• Direkte kontakt med hud og kropsvæsker fra person med mistænkt eller bekræftet infektion.
• Delt seng eller tøj med person med mistænkt eller bekræftet infektion.

Sundhedspersonale, der i det danske sundhedsvæsen har benyttet sig af de foreskrevne værnemidler, anses ikke i almindelighed for at være en nær kontakt.

Styrelsen for Patientsikkerhed informerer nære kontakter om forhold ved abekopper, herunder:

• Informerer om symptomerne ved abekopper.
• Iværksætter passiv overvågning i 21 dage efter eksposition, defineret ved to daglige temperaturmålinger og opmærksomhed på symptomer på abekopper.
• Hvis den nære kontakt udvikler symptomer forenelige med abekopper, skal vedkommende med det samme foretage selvisolation og kontakte den infektionsmedicinske afdeling, som

Styrelsen for Patientsikkerhed har anvist, og informere om, at vedkommende har været eksponeret for abekopper og udviklet symptomer.

Man skal som nær kontakt ikke i karantæne, hvis ikke man har symptomer, da man først smitter efter symptomdebut. Derfor er omgående isolation ved fremkomst af eventuelle symptomer hos nære kontakter er afgørende.

Døgnvagt øst for Storebælt: 70 22 02 68.

Døgnvagt vest for Storebælt: 70 22 02 69.

SSI om individuelt anmeldelsespligtige sygdomme