Har du styr på patientsikkerhed i din klinik?

I 2014 har Region Hovedstaden haft et projekt om utilsigtede hændelser i fysioterapipraksis. Du kan nu læse mere om projektet, samt se hvilke klinikker som har deltaget i den vedhæftede folder.

Der er nu begyndt at komme flere indrapporteringer på utilsigtede hændelser fra fysioterapiklinikker i Region Hovedstaden og en af de alvorligste indrapporterede hændelser er beskrevet i nedenstående casebeskrivelse.  
 
Hændelse:
Patient var til fysioterapeutisk behandling på grund af spændinger i ryg og nakke. Patient fik akupunktur af lænd, mellem skulderblade og ved thoracocervikale overgang samt kraniekant. Ved nåle isætning mærkes der efter for knogle under akupunkturpunktet, før nålen sættes i. Det vurderes at nålene sidder korrekt og ikke burde kunne ramme lungevæv. Patient kontakter klinikken næste morgen med symptomer på punkteret lunge og henvises straks til egen læge. Patient indlægges senere på dagen, og det konstateres at øverste del af hendes venstre lunge er kollapset grundet punktering, pneumothorax.

Pneumothorax som følge af akupunktur er en kendt komplikation. Det anbefales derfor at patienter oplyses om komplikationer og hvad de skal være opmærksomme på: Vejrtrækningsproblemer og brystsmerter samt hvornår og hvordan de skal reagere. Endvidere henledes opmærksomhed på dybden af nålen i forhold til patientens størrelse. Henvender en patient sig i klinikken med vejrtrækningsproblemer efter akupunktur, må pneumothorax haves i mente, hvorfor patienten skal henvises til akut udredning på hospitalet eks. via 1813.

Casebeskrivelsen er udarbejdet af risikomanager Helle Søgaard og praksiskonsulent Christine Ib

Klik her for at se folderen
 
Vil du have mere information om UTH eller har du spørgsmål til, hvordan du rapporterer hændelser, skriv da venligst en mail til Christine.ib@regionh.dk
 
Med venlig hilsen
 
Christine Ib
Praksiskonsulent Fysioterapi
Region Hovedstaden
Kongens Vænge 2
3400 Hillerød