Obstipation og fækal inkontinens hos børn

Forekomst

Omkring 20% af alle børn i alderen 4 til 18 år har på et eller andet tidspunkt haft obstipation.
Kronisk obstipation (symptomer i mere end 8 uger) og/eller fækal inkontinens ses hos ca. 5% af børn i skolealderen.

Definitioner

Grænserne for den normale afføringshyppighed og konsistens er vide. Afføringshyppigheden afhænger af alder:

• Spædbørn: afføring fra 6 gange dagligt til en gang ugentligt. Normale spædbørn ser ofte kortvarigt anstrengte ud ved afføring, presser, er røde i hovedet, trækker benene op.
   
• Småbørn: 1-2 afføringer dagligt
   
• Større børn: en afføring dagligt

Lette obstipationsgener svinder ofte spontant eller efter kort tids behandling mens kronisk obstipation og fækal inkontinens kræver langvarig behandling.

Kronisk obstipation defines som tilstedeværelse af to eller flere af følgende karakteristika:

• Mindre end 3 afføringer om ugen
• Mere end en episode af fækal inkontinence om ugen
• Palpabel abdominal eller rectal udfylding ved objektiv undersøglese
• Periodisk passage af meget  store mængder afføring
• Tistedeværelse af retensivt afføringsmønster
• Smertefulde afføringer

Kun 5% af obstipationstilfælde har en underliggende lidelse (organisk obstipation) mens resten betegnes som funktionel obstipation.

Symptomer

Mavesmerter, analfissur, obstipationsbetinget diarre, dårlig trivsel.
Fækal inkontinens og urin dag-og /eller nat inkontinens skyldes jævnligt obstipation ligesom at urinvejs infektioner ses hyppigere hos børn med obstipation.

Årsager

Almindelige:

• Analfissur (medfører obstipation der igen medfører analfissur (ond cirkel) - obs for perianal infektion med hæmolytiske streptokokker).
• Fiberfattig kost (mælkedrankere).
• Manglende motion.
• Psykosociale faktorer/dårlige toiletvaner.

Sjældne årsager (organiske):

• Mb.Hirschsprung (barnet har oftest svær obstipation tidligt og under amning, ofte forsinket mekonium afgang).
• Analatresi, ektopisk beliggende anus.
• Neurologiske lidelser (især spinale lidelser, f.eks. lipom).
• Hypothyroidisme, hypercalcæmi.
• Atypisk cøliaki.
• Komælks allergi.

Udredning i almen praksis

• Anamnese: kost, væske, motion, toiletvaner, smerter, vandladning.
  Objektiv us.: trivsel; vækstkurve; obj. us. med vægt på anal inspektion, rektaleksploration, og neurologi på UE.
   
• Laboratorie: Urin udersøgelse (stix), evt. analpodning.

Behandling i almen praksis

Obstipation

Laksantia og vejledning. Underbehandling er hyppig. Ved moderat til svær obstipation kræves ofte store doser laksantia og langvarig behandling (måneder/ år). Tarmmotorikken ødelægges ikke ved laksantia brug.

Laksantia

1. Movicol® (polyethylenglycol 3350). Initial dosis: 1g/kg  (1 brev Movicol® indeholder 13 g) fordelt på 1-2 doser. Dosis justeres op eller ned afhængig af respons (max 3 breve dagligt). Målet er 1-2 bløde afføringer dagligt.
    
2. Ved svær obstipation kan suppleres med picosulfat (Laxoberal®) dråber. Der startes laxoberal® dråber 5-10 /dag (start med ½ dråbe/kg/dag), øgning med 2 dråber ad gangen ved manglende effekt, reduktion ved diare eller smerter.
    
3. I stedet for Movicol® kan gives Lactulose® mixtur 667 mg/ml; til spædbørn 1 ml/kg fordelt på 2 doser; til mindre børn 5 ml x 2; til større børn 10-15 (-20) ml x 2.
    
4. Ved svær forstoppelse er det vigtigt at rense ud rectalt først med feks mikrolax eller glyoktyl®, gives f.eks. 1 gang dagligt i de første 3-5 behandlingsdage.
   Behandlingsvarighed før seponeringsforsøg
   Ved mild /moderat obstipation efter 3-6 måneds symptomfrihed.
   Ved kronisk obstipation efter mindst 6 måneders symptomfrihed.

Behandling af komplikationer

• Ble-dermatitis:
  Barrierecreme, f.eks. Inotyol. Ved svampeinfektion evt. miconazol. Svær væskende bel-dermatitis hos spædbørn kan forsøges behandlet med metylrosanilin liniment 0,5 %
   
• Analfissur:
  Proctosedyl rektalsalve x2 daglig til fissuren er helt op og afføringen ikke længere er forbundet med smerter (1-2 uger), gentaget ved recidiv. Blødgøring af afføringen med laksantia
   
• Infektion med hæmolytiske streptokokker:
  Phenoxymethylpenicillin 0.1 MIE/kg på 3 doser, behandlingsvarighed min. 14 dage. Evt. gentagelse sammen med antibakterielt hudmiddel.
   
• Vejledning i gode toiletvaner:
  Børn over 3 -4 år bør lære faste afføringsvaner når de er blevet renlige. Fast toilettid 2 gange dagligt ca. 15 min efter spisetid. Varighed 5-10 minutter (aftales på forhånd) afhængigt af barnets koncentrationsevne. Evt. brug af æggeur, barnet må gerne læse imens. Der skal være ro og god tid og barnet skal kunne sidde afslappet med god fodstøtte, evt. en skammel.
   
• Forebyggelse:
  Kostråd: Fiberrig kost, rigelig væske. Ved mælkeprodukter foretrækkes magre og syrnede produkter. Motion.

Fækal inkontinens

Fækal inkontinens defineres som afgang af afføring på et upassende sted.

Fækal inkontinens kan være associeret til obstipation (80%) eller være non-retentiv (20%). Non-retentiv fækal inkontinens defineres som afgang af afføring på et upassende sted hos et barn der mentalt er ældre end 4 år og hvor der ikke findes tegn på obstipation.
Termerne ”encoprese” og ”soilling” udgår.

Behandlingen tager primært sigte på at behandle en tilstedeværende obstipation, indøve adfærd i forhold til defækation samt at inddrage psykiske faktorer i det omfang det skønnes relevant. I første omgang er det vigtigt at barnet er vel udtømt. I princippet skal alle børn med fækalinkontinens starte anti-obstipations behandling. Målet er 1-2 store daglige afføringer. Mange hyppige små daglige afføringer er tegn på at barnet ikke er vel udtømt. Hovedparten af børn med fækalinkontinens udviser normal psykisk adfærd, når inkontinensen er behandlet.

Henvisning

Ved mistanke om underliggende sygdom eller manglende effekt af behandling henvises til speciallæge i pædiatri/pædiatrisk afdeling.

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt af Forretningsudvalget for Specialerådet i Pædiatri.

ICPC

D12

Forfattere

Søren Rittig, Overlæge, Børneafdelingen, Aarhus Universitetshospital
Hanne Skou, Praksiskonsulent
Jens M. Rubak, Praktiserende læge