Hjerte-kar sygdom

Hjerte-kar sygdom - fokus på rehabilitering efter akut koronart syndrom

 

Nøglebudskaber

Der er solid evidens for effekten af systematisk hjerterehabilitering. Rehabilitering af sygdommen berører kommuner, praktiserende læger og hospitaler, og for at sikre et hensigtsmæssigt forløb er det nødvendigt med en klar beskrivelse af ansvarsområde, samarbejde, snitflader og overgange mellem de forskellige sektorer.

Baggrund og problem

Forløbsprogram for hjerte-kar sygdom har fokus på rehabilitering efter akut koronart syndrom (AKS) Incidensen for AKS i Region Midtjylland i 2007 var 2.621. Der er solid evidens for effekten af systematisk hjerterehabilitering samt af enkeltelementer i hjerterehabilitering. Men, problemet er, at mange AKS-patienter i dag ikke tilbydes eller gennemfører hjerterehabilitering og at mange AKS-patienter ikke følger den anbefalede efterbehandling.

Definition og kliniske manifestationer

Akut koronart syndrom (AKS) kan opdeles i ustabil hjertekrampe (UAP) og blodprop i hjertet (AMI), der igen opdeles i Non-STEMI og STEMI.

Udredning og diagnostik i primærsektor

Ved mistanke om akut koronart syndrom bør patienten hurtigst muligt og uden forsinkelse indlægges på nærmeste afdeling med kardiologisk ekspertise. Ofte bør visitation ske telefonisk og der skal rekvireres en ambulance kørsel 1. Hvis indlæggelsen sker ved besøg eller i konsultation skal der gives ASA, analgetika, ilt og man bør følge patienten ind på afdelingen.

Under hospitalsforløbet

Under den akutte indlæggelse foretages der en række diagnostiske og prognostiske procedurer og den akutte behandling iværksættes jævnfør gældende retningslinier for AKS-behandling. Under indlæggelsen sker der visitation til hjerterehabilitering.

Efter hopitalsforløbet

Efter udskrivelse tilbydes patienter et 12 ugers forløb ved hjerteafdelingen omfattende følgende elementer:

• Optimering af symptomatisk behandling
• Vedligeholdelse af symptomatisk og profylaktisk behandling
• Fysisk træning
• Psykosocial støtte
• Livsstilsintervention (rygning, kost og motion)

Før udskrivelsen fra hospitalet sikrer patientens kontaktperson/-team, at der er bestilt en konsultation hos patientens praktiserende læge inden for de næste 2 uger.

Det har stor betydning, at praktiserende læge hurtigt efter en AKS episode bliver orienteret såvel ved elektronisk epikrise som ved patientens fremmøde i praksis. Konsultationen er vigtig for patienten med henblik på at blive orienteret om og gøre status over den nye livssituation samt at diskutere og blive orienteret om fase 2 og 3 i hjerterehabiliteringen.

Se tabel 1 og 2 angående beskrivelse af omtalte faser.

Ved overgang fra fase 2 til 3 udarbejdes en elektronisk epikrise/status til praktiserende læge og til kommune i form af et udfyldt skema om rehabiliteringsforløbet. I brevet anføres hjerterehabiliteringens tilbud, og hvilke dele patienten har deltaget i. Der anføres en bemærkning om patientens opnåede mål og fremtidige mål for hjerterehabiliteringens fase 3 under hvert rehabiliteringsemne.

Almen praksis´ opgave

Ved afslutningen af fase 2 / hospitalsforløbet bestilles tid til en aftalt forebyggelseskonsultation hos praktiserende læge. Ved forebyggelseskonsultationen:

• Aftales patientens deltagelse i hele eller dele af fase 3 i det kommunale rehabiliteringsforløb.
• Gennemgås forløbet af fase 2, og der tages stilling til hvilke livsstilsændringer, der i fællesskab skal fokuseres på; patientens aktuelle motivation og behov for støtte og vejledning drøftes.
• Tages der stilling til medicinering.
• Aftales der løbende kontroller, i starten hyppigt og altid inklusiv en årlig status.

For de patienter, der ikke fortsat følges i kardiologisk ambulatorium, bliver praktiserende læge den lægefagligt ansvarlige under fase 3. Praktiserende læge overtager det lægefaglige ansvar for patienten, når denne er afsluttet fra hospital med besked til praktiserende læge om ansvarsoverdragelse.

Denne ansvarsoverdragelse sker i løbet af eller ved afslutningen af fase 2. Patienten kan godt modtage delvis fase 2 rehabilitering i kommunalt regi og fortsat være tilknyttet hospital, men når patienten afsluttes fra hospital overdrages det lægefaglige ansvar til den praktiserende læge.

Medicinsk efterbehandling i almen praksis når patienten udsluses hertil

Formålet med den tidlige medicinske efterbehandling er at optimere den iværksatte behandling og vurdere muligheden for yderligere forebyggende tiltag.

ASA-behandlingen fortsættes livslangt. Ved ASA-intolerans gives enten clopidogrel eller én af de øvrige ADP receptor hæmmere (Efient eller Brilique) - afhængig af kardiologens anbefaling - livslangt.

Betablokkerbehandling og evt. ACE-hæmmerbehandling optimeres under kontrol af nyrefunktion, blodtryk og hjertefrekvens, hvilket kræver regelmæssig  monitorering. Betareceptorblokerende behandling bør gives livslangt til højrisiko patienter, til andre i mindst 2 år.

Statin-behandling reguleres. Mål for behandling: LDL kolesterol < 1,8 mmol/l.

I tilfælde med relativt høje LDL-kolesterol værdier hvor det kan være umuligt at nå ovenstående måltal kan en 50% reduktion af LDL-kolesterol også betragtes som et tilfredsstillende mål.

Hvis ikke behandlingsmålene nås med maximale dosis af et statin med dokumenteret effekt på kardiovaskulære events, kan behandlingen suppleres med et andet lipidsænkende præparat (fx resiner, ezetimibe, nikotin-syre, fibrat; på recepten anføres "tilskud").

Hos patienter med meget høje kolesterolværdier (totalkolesterol >7,5 mmol/l og/eller LDL-kolesterol >5,5 mmol/l samt triglycerid <2,0 mmol/l) bør man overveje tilgrundliggende familiær hyperkolesterolæmi (FH) og mulighederne for genetisk rådgivning af familien.

Hypertensionsbehandling bør ligeledes optimeres med henblik på blodtryk til 130/80 også selvom om patienten ikke har diabetes mellitus. Omvendt er det vigtigt ikke at bringe blodtrykket under denne grænse, hvilket forringer prognosen.

Diabetesbehandling optimeres med henblik på at tilstræbe HgA1C <6,5%.

Tabel vedrørende faserne

TABEL 1 - Opdeling efter lægefagligt ansvar

Fase 1	Hospital
Fase 2	Hospital (når rehabiliteringsforløbet foregår på hospital) eller eventuelt praktiserende læge (når patienten ikke rehabiliteres på hospital og er afsluttet på hospital med besked til praktiserende læge om ansvarsoverdragelse)
Fase 3	Praktiserende læge (når rehabiliteringsforløbet foregår i kommunen) eller hospital) (ved fortsat tilknytning til ambulatoriet)

TABEL 2 - Opdeling efter organisatorisk ansvar

Fase 1	Hospital
Fase 2	Hospital (når rehabiliteringsforløbet foregår på hospital) eller kommunen (når rehabiliteringsforløbet foregår i kommunen)
Fase 3	Kommunen (når rehabiliteringsforløbet foregår i kommunen) eller hospital (ved fortsat tilknytning til ambulatoriet)

Læs her: Det Regionale Forløbsprogram for Hjertekarsygdom

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er udarbejdet i samarbejde med Forløbsprogramgruppen for Hjerte-kar sygdom og godkendt af Specialerådet for Kardiologi.

ICPC

K74, K75

Forfattere

Forfattere, medlemmer af Den Regionale Forløbsprogramgruppen for Hjerte-kar sygdom:

Bo Christensen, Professor, Institut for Almen Medicin, Praktiserende læge
Ellen Ladegaard, Praksiskonsulent, Kardiologisk Afd., Aarhus Universitetshospital
Steen Elkjær Husted, Ledende overlæge, Medicinsk Afd., Hospitalsenheden Vest
Jens M. Rubak, Praktiserende læge