Hjerteklapsygdom

Resume

• Almen praksis dokumenterer mislyd ved hjertet, enten som 
  - 1) et tilfældigt fund eller
  - 2) som led i stetoskopi af en patient med mistænkt hjertesymptomer.
       
  De to scenarier kræver forskellig opmærksomhed fra den praktiserende læge
    
• Almen praksis har patienter i klinikken med kendt ubehandlet eller behandlet hjerteklapsygdom, og skal ved symptomer med uforklaret åndenød, væskeretention og/eller abnorm træthed med nedsat funktionsevne være opmærksom på en mulig kausal sammenhæng med hjerteklapperne, herunder muligheden for hjerteklapbetændelse ved længerevarende uforklaret feber
    
• Lokale telefonnumre, lokationsnumre, indhold i henvisning m.m. beskrives efterfølgende.

Baggrund

Hjerteklapsygdom er en fællesbetegnelse for tilstande med dysfunktion af hjerteklapperne. De kan enten blive stenotiske eller utætte (insufficiens). Oftest er der tale om langsomt fremadskridende forværring med en lang periode uden symptomer, hvor det eneste tegn på hjerteklapsygdom er en mislyd ved stetoskopi af hjertet.

Akut indsættende hjerteklapsygdom ses ved endokardit, aortadissektion og chordaruptur og vil give anledning til akut åndenød og kredsløbspåvirkning med lavt blodtryk og hurtig puls.

Ifølge Landspatientregistret diagnosticeres ca. 3.200 patienter årligt med venstresidige hjerteklapsygdomme og ca. 1.500 patienter opereres årligt for hjerteklapsygdom. Ca. 75 % af de opererede patienter har aortaklapsygdom og knap 25 % mitralklapsygdom. Betydende højresidig hjerteklapsygdom er sjælden.

Klinisk mistanke om hjerteklapsygdom

1) Tilfældig påvist mislyd
        
Hyppigst stilles diagnosen hjerteklapsygdom ved tilfældigt påvist mislyd ved hjertet ifm hjertestetoskopi. Mislyd høres af og til uden at der er underliggende hjerteklapsygdom, fx hvis patienten pga. anæmi eller thyreotoksikose har et højt minutvolumen. Oftest vil der dog være behov for en ultralydsundersøgelse (ekkokardiografi) for at udelukke betydende hjerteklapsygdom.
     
Ved henvisning til ekkokardiografi skal det fremgå om patienten har symptomer (åndenød, nedsat funktionsniveau, brystsmerter og ødemer)

2) Symptomer med mulig underliggende hjerteklapsygdom.
          
En patient, der præsenterer sig i almen praksis med åndenød, abnorm trætbarhed, nedsat funktionsniveau, ødemer og/eller brystsmerter vil oftest skulle udredes i hjertemedicinsk afdeling uanset mislyd eller ej. Det er væsentligt, at der i henvisningen anføres om der er mislyd ved hjertet.

Ved klinisk mistanke om hjerteklapsygdom forventes følgende udredning at være foretaget i almen praksis:

• Biokemisk screening (hæmoglobin, leukocytter, elektrolytter, kreatinin, blodsukker (faste), total-kolesterol, HDL, LDL triglycerid og TSH)
• Anamnese med særlig vægt på symptomatologi, funktionsniveau og komorbiditet
• Vurdering af patientens risikoprofil for iskæmisk hjertesygdom (familiær disposition, rygerstatus, lipidprofil, overvægt, tilstedeværelse af diabetes, forhøjet blodtryk, nyresygdom, kendt hjertesygdom)
• Objektiv undersøgelse inkl. blodtryk og hjertestetoskopi
• Hvile-EKG
• Lungefunktionsundersøgelse til afklaring af evt. pulmonal årsag til dyspnoe

Hvis en tilfældig påvist mislyd forsvinder efter korrektion af anæmi eller thyreotoksikose kan henvisning til ekkokardiografi undlades.

Ved akut indsættende symptomer med åndenød og/eller kredsløbsshock skal patienten indlægges akut.

Henvisning

Det er i Region Midtjylland mellem hospitaler og almen praksis aftalt, at den praktiserende læge ved mistanke om hjerteklapsygdom og efter samtale med patienten om dette, sender en elektronisk henvisning til afdelingens vanlige lokationsnummer, hvorefter afdelingen indkalder patienten.

Hvis henvisende læge er i tvivl om hvorvidt akut indlæggelse eller subakut vurdering er nødvendigt kan afdelingen kontaktes for rådgivning, før lægen fremsender den elektronisk.

Henvisningen med diagnosen obs. hjerteklapsygdom bør indeholde oplysninger om:

• Anamnese med beskrivelse af problemet
• Sværhedsgrad af symptomer (hvis nogen) beskrives, herunder også det tidsmæssige forløb af symptomudvikling (snigende, akut)
• Objektive fund (BT, st.p/c, højde, vægt)
• Komorbiditet
• Lab. us. hæmoglobin, leukocytter, Na, K, kreatinin, blodsukker (faste), totalkolesterol, HDL, LDL triglycerid og TSH
• Lungefunktionsudersøgelse og EKG
• Opdateret FMK
• Kontaktoplysninger på patient (fastnet og mobiltelefonnummer, evt. behov for tolk)
• Hvad der er sagt til patienten

Udredning/behandling på hospital

Efter henvisning fra egen læge bookes patienten til en ultralydsundersøgelse af hjertet (ekkokardiografi), hvorved langt de fleste vil kunne afklares i forhold til om der er hjerteklapsygdom, hvilke(n) klap der er involveret og sværhedsgraden.

Mislyd ved hjertet forekommer også i de tidlige faser af klapsygdom. Disse patienter vil blive fulgt op med regelmæssige ekkokardiografiske kontroller (tidsinterval afhænger af dels involveret klap og dels sværhedsgrad).

Selv ved svær hjerteklapsygdom vil operation sjældent komme på tale før der er symptomer, som kan forklares af klapsygdommen (og dennes indvirkning på hjertets evne til at pumpe blod nok rundt i kroppen). Patienterne får ved kontrollerne besked på, at de ved udvikling af symptomer FØR næste planlagte ekkokardiografiske kontrol, skal opsøge egen læge med henblik på fremskyndet undersøgelse.

De regelmæssige ekkokardiografiske kontroller foretages for at opdage eventuel påvirkning af hjertets evne til at pumpe blodet rundt, idet begyndende svigt at hjertepumpefunktionen vil afgive indikation for operation trods manglende symptomer.

Ved indikation for operation vil der være behov for supplerende udredning med:

• Hjerte CT scanning eller Koronararteriografi
• Eventuelt supplerende transesofageal ekkokardiografi (TEE)
• Evt. CT/MR af thorax

Udredningen foretages i nogle tilfælde på lokalsygehus, mens der andre gange er behov for supplerende undersøgelser på Aarhus Universitetssygehus (AUH), hvilket lokalsygehus i så tilfælde henviser til.

Når undersøgelserne foreligger drøftes patienten på konference med hjertekirurgerne og lægerne på hjertemedicinsk afdeling på AUH.

Ved almen svækkelse og/eller megen komorbiditet vil operation ikke komme på tale, hvorved også incitamentet til at følge patienten med ekkokardiografiske kontroller forsvinder. Sygehus afdelingen kan i sådanne tilfælde afslutte patienten til videre kontrol og behandling hos egen læge, idet den symptomatiske behandling i reglen vil bestå i vanddrivende behandling for væskeretention. Egen læge kan søge råd og vejledning ved telefonisk kontakt til lokal hjertemedicinsk afdeling.

Der tilsendes løbende egen læge epikriser/ambulante notater, således at denne er opdateret ved kontakt fra patient eller pårørende.

Forløb i kontrolfasen

Før operation: Som ovenfor beskrevet.

Ved ren symptombehandling (ikke operationskandidat): Som ovenfor beskrevet.

Endokardit profylakse: Gives til patienter med tidligere endokardit og/eller opereret hjerteklap (men ikke til øvrige patienter). Gives kun til tandindgreb med risiko for blødning. Lokalbedøvelse er ikke i sig selv indikation for AB profylakse. Ved operation i andre organsystemer (herunder huden) gives profylakse kun, hvis der er tegn på aktiv infektion.

Tandindgreb: Recepter udstedes af egen læge eller tandlæge og vil i langt de fleste tilfælde være amoxicillin 2 g en time før indgreb. Ved penicillin allergi kontaktes kardiolog eller mikrobiolog for rådgivning.

Uforklaret længere varende feber og/eller almen symptomer (ofte mistolket som rheumatologiske) bør føre til mistanke om endokardit.

Efter eventuel operation:

Mekanisk hjerteklap: gives i reglen kun til yngre patienter og fordrer livslang behandling med warfarin (kan IKKE erstattes af NOAK). Patienterne vil oftest kunne tilbydes selvstyret AK-behandling (efter relevant skoling i lokal AK-center).

De mekaniske klapper har forventelig livslang holdbarhed og kontrolleres ikke rutinemæssigt på hospitalet ud over 1 måneders postoperativ kontrol. Patienterne anbefales årlig kontrol hos egen læge med afdækning af eventuelle nye symptomer, hjertestetoskopi, EKG og BT.

Plastik (reparation af klappen uden indsættelse af proteseklap): Oftest mitralklappen. Med mindre der er anden indikation for magnyl eller AK-behandling vil der efter 3 mdr ikke være behov for blodfortyndende behandling.

Patienterne kontrolleres efter 1, 12 og 60 mdr med ekkokardiografi, og ved tilfredsstillende forhold afsluttes patienten til egen læge, hvor de anbefales årlig kontrol med afdækning af eventuelle nye symptomer, hjertestetoskopi, EKG og BT.

Biologisk klap (herunder også stentklap (TAVI)): Operativt indsatte klapper efterbehandles med blodfortyndende behandling i 3 mdr, men ikke derudover med mindre der er anden indikation herfor. Stentklapperne behandles livslangt med hjertemagnyl og/eller anden trombocythæmmer. Ved samtidig behov for AK-behandling kan anden blodfortyndende behandling ophøre uden yderligere tiltag efter 12 mdr. Før dét bør der konfereres med hjertemedicinsk afdeling.

Ved indikation for AK-behandling (atrieflimmer, lungeemboli) kan der til de biologiske klapper (og stentklapper) i aortaposition anvendes NOAK efter vanlige kriterier.

Biologiske klapper og stentklapper vil som de native klapper kunne degenerere og blive genstand for stenose eller insufficiens. Derfor følges patienterne på hospital eller praktiserende speciallæge med kontrol efter 1 og 12 mdr og derefter hvert andet år. Ved almen svækkelse og/eller megen komorbiditet vil re-operation ikke komme på tale, hvorved også incitamentet til at følge patienten med ekkokardiografiske kontroller forsvinder. Sygehus afdelingen kan i sådanne tilfælde afslutte patienten til videre kontrol og behandling hos egen læge.

Lokale oplysninger

Ved begrundet mistanke om hjerteklapsygdom/hjertesvigt kontaktes praktiserende speciallæge i hjertekarsygdomme, eller et af nedenstående telefonnumre, hvorfra den praktiserende læge viderestilles til kontaktpersonen for videre udredning:

Regionshospitalet Randers

• Telefonnr.: 7842 0000 med omstilling, eller direkte 7842 3616
• EDIFACT / Lokationsnr.: 5790001380205 det vanlige for afdelingen

Regionshospitalet Silkeborg

• Telefonnr.: 7841 5000 med omstilling, eller direkte 7841 7126
• EDIFACT / Lokationsnr.: 5790001999599 det vanlige for afdelingen

Regionshospitalet Viborg

• Telefonnr.: 7844 0000 med omstilling, eller direkte 5183 6021
• EDIFACT / Lokationsnr.: 5790002009969 det vanlige for afdelingen

Regionshospitalet Herning

• Telefonnr.: 7843 0000 med omstilling, eller direkte 7843 6281
• EDIFACT / Lokationsnr.: 5790002281105 det vanlige for afdelingen

Regionshospitalet Horsens

• Telefonnr.: 7842 5000 med omstilling, eller direkte 7842 6784
• EDIFACT / Lokationsnr.: 5790001377830 det vanlige for afdelingen

Aarhus Universitetshospital

• Telefonnr.: 7845 0000 med omstilling til floater, eller direkte 4012 9429
• EDIFACT / Lokationsnr.: 5790001990701 det vanlige for afdelingen

Godkendelse

Denne forløbsbeskrivelse er godkendt af Specialerådet for Kardiologi.

ICPC

K24, K77, K81, K82, K83, K93

Forfattere

Praksiskoordinatorgruppen