Stabil angina pectoris

Nøglebudskaber

Der skal skelnes mellem mistanke og begrundet mistanke om stabil angina pectoris. Kun patienter med begrundet mistanke kan henvises direkte til hjertepakkeforløbet. Almen praksis vil ofte have den første kontakt med disse patienter. Det er derfor væsentligt for almen praksis at kunne skelne mellem mistanke og begrundet mistanke om stabil angina pectoris.

Lokale telefonnumre, lokationsnumre, indhold i henvisning m.m. beskrives efterfølgende.

Baggrund

Behandlingen ved iskæmisk hjertesygdom har til formål at sikre bedst mulig symptomatisk effekt og størst mulig prognostisk gevinst. Den diagnostiske strategi skal sikre en korrekt diagnose og bestemme sygdommens sværhedsgrad, således at der kan vælges en behandlingsstrategi, som sikrer en optimal symptomatisk og prognoseforbedrende behandling, da egentlig helbredelse af den grundlæggende sygdomsmekanisme ikke er mulig.

For stabil angina pectoris gælder, at en prognostisk gevinst opnås ved koronar bypass kirurgi (CABG) sammenlignet med medicinsk behandling hos patienter med venstre hovedstammestenose, 3-kars sygdom og nedsat venstre ventrikel funktion. Hos andre patientgrupper har behandlingen alene symptomatisk effekt, men dermed effekt på livskvaliteten. Den revaskulariserende behandlingsstrategi vil oftest være baseret på percutan koronar intervention (PCI) hos disse patienter.

Mistanke om stabil angina pectoris og henvisning

Der er mistanke om stabil angina pectoris, når 1-2 af følgende karakteristika er til stede:

• Smertende/trykkende ubehag:
   - I brystet med udstråling til hals, kæbe, overekstremitet eller ryg.
   - Ofte udløst af fysisk anstrengelse, psykisk stress eller kulde.
   - Sædvanligvis god effekt af hvile eller hurtigtvirkende nitroglycerin.
   
• Kvinder har ofte andre og mindre karakteristiske symptomer på hjertekarsygdom end mænd. Kun hver tredje kvinde med blodprop i hjertet har smerter i brystet i forbindelse med et hjerteanfald.

Henvisning

Patienter med mistanke om stabil angina pectoris skal ikke henvises til pakkeforløb, men udredes yderligere. Det kan foregå via egen læge, eller ved henvisning på vanlig vis til kardiologisk forundersøgelse eller evt. ved praktiserende speciallæge.

Patienten skal, i relevant omfang, tilbydes basal udredning bestående af:

• Biokemisk screening (hæmoglobin, leukocytter, elektrolytter, kreatinin, Blodsukker (faste), total-kolesterol, HDL, LDL og triglycerid, TSH).
• Anamneseoplysninger med særlig vægt på symptomatologi, funktionsniveau og konkurrerende lidelser.
• Risikoprofil for iskæmisk hjertesygdom (familiær disposition, rygerstatus, lipidprofil, overvægt, tilstedeværelse af diabetes, forhøjet blodtryk, nyresygdom, kendt hjertesygdom).
• Objektiv undersøgelse, inkl. blodtryk, body mass index (BMI) og abdominalomfang.
• Hvile-EKG.
• Ekkokardiografi i henhold til Dansk Cardiologisk Selskab´s anbefalinger mhp. hjertets pumpefunktion og evt. tilstedeværelse af anden hjertesygdom (hjerteklaplidelse, hjertemuskellidelse).
• Derefter stillingtagen til videre forløb.

Begrundet mistanke om stabil angina pectoris

Der er tale om begrundet mistanke i følgende tre tilfælde:

1. Patienten har typisk angina pectoris, det vil sige alle tre karakteristika er til stede:
    - Smerte/trykkende ubehag:
      a)  I brystet med udstråling til hals, kæbe, overekstremitet eller ryg.
      b)  Ofte udløst af fysisk anstrengelse, psykisk stress eller kulde.
      c)  Sædvanligvis god effekt af hvile eller hurtigvirkende nitroglycerin
    
2. Et eller to af ovenstående karakteristika er til stede, samt et eller flere af følgende:
    - Tegn til myokardieiskæmi eller patologisk koronaranatomi konstateret ved en af de foretagne
      diagnostiske undersøgelser, eller
    - Patienten har kendt iskæmisk hjerte-kar-sygdom (f.eks. tidligere revaskulariseret), og invasivt
      behandlingstilbud er en mulighed, eller
    - Patienten har beskeden/intermediær risiko (5-20 % i løbet af de næste 10 år) for iskæmisk
      hjertesygdom, men der skønnes behov for en supplerende diagnostisk undersøgelse (ex.
      myocardiescintigrafi, hjerte-CT).
    
3. Patienten har ukarakteristiske symptomer, men en høj risiko (over 20 % i løbet af de næste 10 år) for iskæmisk hjertesygdom

Henvisning

Det er i Region Midtjylland mellem hospitaler og almen praksis aftalt, at den praktiserende læge ved begrundet mistanke om stabil angina pectoris og efter samtale med patienten om dette, sender en elektronisk henvisning til afdelingens vanlige lokationsnummer, hvorefter afdelingen indkalder patienten. Henvisende læge kan vælge at ringe til afdelingen for at få tid for patientens første fremmøde, eller ved behov for rådgivning, før lægen fremsender den elektronisk.

Henvisningen med diagnosen begrundet mistanke om stabil angina pectoris, der danner baggrund for et hurtigt forløb, bør indeholde oplysninger om:

• Tilstedeværelse af de 3 karakteristika, som giver begrundet mistanke om angina pectoris
• Anamnese med oplysninger om symptomer, funktionsniveau, komorbiditet
• Risikoprofil angående iskæmisk hjertesygdom (familiær disposition, rygerstatus, lipidprofil, evt. hypertension, diabetes, nyresygdom, kendt hjertesygdom)
• Lab.data. (hæmoglobin, leukocytter, elektrolytter, kreatinin, blodsukker (faste), total-kolesterol, HDL, LDL og triglycerid, TSH)
• Objektiv undersøgelse, inkl. blodtryk, body mass indeks (BMI), beskrivelse af hvile-ekg, evt. resultater fra, koronar-CT, myokardieskintigrafi, ekko
• Oplysninger om tidligere invasive hjerteundersøgelser og behandlinger
• Kontaktoplysninger på patient (fastnet og mobiltelefonnummer, evt. behov for tolk).

Udredning/behandling på hospital

Undersøgelsesrepertoiret omfatter:

• Arbejdstest, der anvendes hos patienter med atypiske symptomer eller angina pectoris af mild grad med beskeden risiko for iskæmisk hjertesygdom.
• Patienten skal være egnet til fysisk belastning.
• Myokardieskintigrafi, der anvendes til patienter fra samme patientgruppe, hvor der ønskes en højere specificiet, eller hvor arbejdstesten er inkonklusiv. Myokardieskintigrafi vil ofte blive foretrukket hos patienter, som tidligere er revaskulariserede.
• Hjerte-CT, der anvendes hos patienter med atypiske brystsmerter og intermediær risiko for iskæmisk hjertesygdom.
• Direkte henvisning til KAG, forudgået af klinisk og biokemisk undersøgelse, herunder KAG-forprøver, og ledsaget af basale undersøgelser i det omfang de ikke foreligger på henvisningstidspunktet (f.eks. ekkokardiografi).
   

Behandling omfatter:

Prognoseforbedrende medicinsk behandling:

• Alle patienter skal tilbydes vejledning i livsstilsmodifikation rettet mod risikofaktorer som type 2 diabetes, dyslipidæmi, rygning, overvægt og fysisk inaktivitet.
• Acetylsalicylsyre (ASA) 75 mg x 1 bør gives livslangt til alle patienter med iskæmisk hjertesygdom med mindre kontraindiceret. Som alternativ kan clopidogrel 75 mg x 1 gives til patienter, som ikke tåler acetylsalicylsyre.
• Statinbehandling bør gives til alle patienter med iskæmisk hjertesygdom. Målet for behandlingen er total-kolesterol < 4,5 (< 4,0 mmol/l for patienter med type 2 diabetes) og LDL kolesterol < 1,8 mmol/l.
• Behandlingen bør suppleres med ACE-hæmmer til patienter med øget risiko pga. af diabetes, hypertension, tidligere apopleksi eller perifer karsygdom, samt ved symptomatisk hjertesvigt eller EF ≤ 0,45.
• Behandling med betablokker er indiceret ved tidligere AMI eller hjertesvigt.
   

Symptomlindrende medicinsk behandling:

• Hurtigtvirkende nitroglycerin.
• Betablokker (metoprolol, carvedilol, atenolol).
• Calcium antagonist (verapamil, diltiazem, amlodipin, nifedipin, felodipin).
• Langtidsvirkende nitrater (isosorbidmononitrat, isosorbiddinitrat).
• Alternative muligheder: nicorandil og ivabadrine

Præparaterne kan eventuelt kombineres.
 

Revaskulariserende behandling:

• Den mekaniske revaskularisering ved iskæmisk hjertesygdom omfatter PCI og koronar by-pass operation (CABG).
• Revaskularisering bør altid nøje overvejes og tilrettelægges med detaljeret individuel vurdering af den enkelte patient under hensyntagen til symptomatologi, angiografisk kortlagt koronaranatomi, risiko og patientens præference.
• I visse tilfælde suppleres der forud for beslutning om revaskularisering med arbejdstest eller myokardieskintigrafi mhp. vurdering af eventuel stenosers funktionelle betydning.
• Der er god evidens for at anbefale revaskulariserende behandling med enten PCI eller CABG som symptombehandling, såfremt koronaranatomien er velegnet, og de kliniske symptomer er til stede.
• Der er evidens for PCI og CABG som symptombehandling ved stabil iskæmisk hjertesygdom, forudsat at koronaranatomien er egnet til PCI/CABG.
    

Supplerende oplysninger findes i Sundhedsstyrelsens Pakkeforløb for stabil angina pectoris (hjertekramper)

Der tilsendes løbende egen læge epikriser/ambulante notater, således at denne er opdateret ved kontakt fra patient eller pårørende.

Lokale oplysninger

Ved mistanke om stabil angina pectoris kontaktes/henvises til den for området vanlig anvendte kardiologiske/hjertemedicinske afdeling.

Godkendelse

Denne forløbsbeskrivelse er godkendt af Specialerådet for Kardiologi.

ICPC

K01, K02, K24, K74

Forfattere

Praksiskoordinatorgruppen