Perifer arteriel insufficiens (Underekstremitets iskæmi)

Indledning

Her beskrives behandlingen af perifer arteriel insufficiens (PAD) i almen praksis i Region Midtjylland og på de to karkirurgiske afdelinger på Regionshospitalet i Viborg og Aarhus Universitetshospital.

Særlige forhold om fodsår (diabetiske og ikke diabetiske) er ikke omfattet af nedenstående vejledning. Oplysninger om disse kan findes her: Tidlig opsporing af kritisk iskæmi hos patienter med sår på underekstremiteterne, regional retningslinje

Definition

Arteriel insufficiens i underekstremiteterne er en kronisk obstruktiv sygdom i aorta nedenfor nyrearterierne, bækkenarterier (a. iliacae) eller i underekstremitetsarterierne, sædvanligvis forårsaget af aterosklerose medførende nedsat perifert blodtryk: dvs. et ankel/brachial indeks (ABI) målt i hvile, som er lavere end 0.90

• Akut ekstremitets iskæmi defineres som et akut fald i en ekstremitets arterielle blodforsyning i en sådan grad, at ekstremiteten er akut amputationstruet.
• Kronisk ekstremitets iskæmi defineres som en stabil nedsættelse af en ekstremitets arterielle blodforsyning.

Kronisk iskæmi af underekstremiteterne inddeles efter sværhedsgrad:

• Asymptomatisk
• Funktionsudløste smerter eller smerter ved anstrengelse - også betegnet claudicatio intermittens
• Hvilesmerter
• Iskæmiske sår og/eller gangræn

Patienter med kritisk iskæmi er en samlet betegnelse for  personer med hvilesmerter og/eller iskæmiske sår, da der er en reel  amputations risiko, hvis blodforsyningen til benet ikke bedres. 

Patienter med asymptomatisk og funktionsudløst iskæmi har derimod ofte et benignt forløb med bedring på konservativ behandling og risiko for gangræn-udvikling hos mindre end 10%.

Disponerende faktorer

• Alder
• Køn
• Rygning
• Hypertension
• Hyperkolesterolæmi
• Diabetes Mellitus
• Kronisk nyreinsufficiens

Forløb i almen praksis

Hvis en patient med symptomer på arteriel insufficiens henvender sig til egen læge anbefales ved:

• Akut debut med stærke smerter gennem timer til nogle dage - patienten henvises akut til karkirurgisk afdeling, gerne telefonisk.
• Længerevarende gener - patienten henvises til karkirurgisk afdeling (se retningslinje ift. optageområde), hvis der er kritisk underekstremitets iskæmi (hvilesmerter, sår og/eller gangræn) og ved funktionsudløste smerter der truer patientens arbejdsevne.
• Funktionsudløste gener – her kan egen læge vælge selv at påbegynde undersøgelse og forebyggelse eller vælge at henvise til karkirurgisk afdeling. Dog kan henvisning til superviseret gangtræning (anbefalet) aktuelt kun foregå via karkirurgisk afdeling.

Konsultationen bør omfatte

• Anamnese (familiær disposition, lokalisation af symptomer, sideangivelse og symptomgrad)
• Tobaksanamnese
• Blodprøver : Analyserne er samlet i analyseprofilen "Underekstremitets iskæmi-RM" i webreq. Der skal endvidere foreligge HbA1c. Praksis skal selvstændigt rekvirere denne analyse, medmindre der allerede findes svar indenfor de seneste to måneder.
• Objektiv undersøgelse inkl. BT, puls palpation (begge ben), hudinspektion og evt. EKG
• Pulspalpation på fødderne er behæftet med usikkerhed især hos diabetikere med helt perifere stenoser, men følelig puls vil normalt indikere åbne kar til foden
• Ved tvivl om arteriel genese, kan patienten henvises direkte  til udførsel af distal blodtryksmåling, inklusiv tåtryksmåling.
  
  Følgende afdelinger kan foretage distal blodtryksmåling:
  • Aarhus: Klin. Fys. Afd.
  • Randers: Blodprøver og Biokemi
  • Horsens: Blodprøver og Biokemi
  • Gødstrup: Klin. Fys. Afd.
  • Viborg: Fysiologisk klinik

Behandling i almen praksis af ikke-kritisk iskæmi

• Information om vigtigheden af tobaksabstinens, ud fra et patofysiologisk rationale evt. inklusive henvisning til kommunalt rygestops rådgivning
• Opstart/optimering af behandling for hypertension (anbefalet BT under 130/80), diabetes og andre kardiovaskulære risikofaktorer
• Indskærpe vigtighed af daglig motion udover smertegrænsen i minimum ½ time hver dag. Hvis der vurderes behov for struktureret gangtræning ved fysioterapeut i kommunalt regi, skal patienten henvises til vurdering på karkirurgisk afdeling
• Opstart af pladehæmmer (Hjertemagnyl eller Clopidogrel) og statin behandling. Behandlingsmål for Statin er et LDL under 1,4 mmol/l, dette gælder for alle med ABI < 0.90
• Herefter kontrollere effekten af disse tiltag efter 4-6 måneder

Forløb på hospital

Henvisningen bør indeholde oplysninger om:

• Aktuel gangdistance, begrænsning i daglig aktivitet, smerter i hvile, sår
• Objektive fund
• Komorbiditet
• Cave
• Patientens kontaktoplysninger og om der er behov for tolk
• Endvidere skal FMK være opdateret

Udredning/behandling på hospital

Udredning består af anamnese-optagelse og distal blodtryks måling hvis ikke den er udført tidligere i forløbet, samt evt. ultralyd af underekstremitetsarterier.  Arteriel billeddiagnostik udover ultralydsscanning bør kun foretages, hvis der skønnes at være indikation for interventionel behandling (Perkutan Transluminal Angioplastik (PTA) eller åben kirurgi).

Behandlingstilbud:

• Ved funktionsudløste smerter er de internationale anbefalinger, at behandlingen i første omgang omfatter forebyggelsestiltag nævnt under behandlingstiltag i almen praksis. Yderligere karkirurgisk behandling kun på særlig indikation (svært begrænsende sygdom, truet erhvervsevne eller manglende effekt af konservativ behandling inklusiv struktureret gangtræning o.a.)
• Ved funktionsudløste smerter, kan der desuden henvises til struktureret træningsforløb i kommunal regi, forudsat at det foreligger relevante symptomer og en distal blodtryksmåling.
• Ved kritisk underekstremitets iskæmi tilbydes patienten billeddiagnostisk undersøgelse (CT/MR angiografi) med henblik på rekonstruktiv karkirurgi, som kan omfatte Perkutan Transluminal Angioplastik (PTA-behandling, ballon udvidelse) eller åben operation med trombendarterectomi (TEA, oprensning) eller indsættelse af bypass.

Forløb i kontrolfasen

Ved udskrivelse efter karkirurgisk rekonstruktion kan der være planlagt sutur fjernelse hos egen læge, opfølgning på planlagt sårbehandling samt opfølgende blodprøver. Dette vil fremgå af epikrisen. Der vil herudover være planlagt kontrolforløb i karkirurgisk ambulatorium.

Yderligere information

Lægehåndbogen via dette link: Underekstremitets iskæmi

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt i Specialerådet for karkirurgi i Region Midtjylland.

ICPC

K92

Forfattere