Whiplash

Baggrund

Årsagen til kronisk whiplash associeret tilstand kendes ikke, men er formentlig led i bio-psyko-sociale fænomener, hvor påvirkning af væv i nakkeregionen beskadiges med sekundær sensibilisering af nervesystemet og en heraf følgende påvirkning af muskulaturen med myosespændinger. Det er muligt, at dysfunktion af nervefibre og -baner, der har med stillingssans at gøre, også spiller en rolle, idet svimmelhed er udbredt. Sociale forhold med tidligere forhøjet sygelighed/frekvens af sygemeldinger, tidligere forekomst af psykologisk distress er betydende risikofaktorer.

Akut whiplash associeret tilstand
Incidensen er ukendt. I de nordiske lande angives 1-2:1000/år; prævalensen er ukendt.

Kronisk whiplash associeret tilstand
Begrebet kronisk whiplash syndrom er kontroversielt, men 8-12% synes at udvikle langvarige følger efter piskesmældsskade.

Definition

Minimumskriterier for kronisk whiplash syndrom

• Det skal sandsynliggøres, at der har foreligget påvirkning med hyperekstension-hyperfleksion af nakke, evt. hyperrotation.
• Udtalte nakkesmerter og/eller hovedpine skal være opstået indenfor 48 timer efter traumet.
• Symptomer skal følge traumatologiske principper, det vil sige sværest initialt (inden for 3-4 dage) for derefter at aftage. Hos en mindre gruppe kan der forekomme tegn på øget følsomhed (sensibilisering) i nervesystemet med smerter til følge, uden at der foreligger nogen relation mellem traumets sværhedsgrad og symptomstyrke.
• Der må ikke forud for traumet have været betydende nakkesmerter eller andre symptomer svarende til de kroniske klager.
• Der må ikke være udtalt diskrepans mellem anførte klager og observeret funktion.

Akut whiplash associeret tilstand, akut WAD, og kronisk whiplash associeret tilstand, kronisk WAD, gradueres fra grad 0 til 4 (tabel 1), hvor grad 1-3 er det, vi forstår ved piskesmældsskade.

Tabel 1: WAD gradinddeling ved whiplash-skade

	Nakke- klager (smerte, ømhed, stivhed)	Muskolo- skeletale forstyrrelser (bevægelig- hed)	Objektiv undersøgelse (reflekser, kraft, føleforstyrrelser)	Brud, ledskred (på CT/MR/rtg af nakken)
Grad 0	-	-	-	-
Grad 1	+	-	-	-
Grad 2	+	+	-	-
Grad 3	+	+	+	-
Grad 4	+	+	+	+

Forløb i almen praksis

Symptomer
Umiddelbart efter nakketraume og indtil første to døgn kan forekomme: Nakkesmerter, stivhed og bevægeindskrænkning i nakke-skulderåget; evt. hovedpine, (typisk af spændingstype, sjældnere med eventuelle migrænoide forværringer) svimmelhed (oftest kropslig instabilitet/usikkerhed ved hoved/nakkebevægelse, er ikke med bevæge-illusion), synsforstyrrelser (uspecifik let flimren/sortnen, periodisk) og føleforstyrrelser (typisk dysæstesier/paræstesier i baghoved/nakke/skulder/arm/hånd, evt. mere anteriort på hals oftest sameksisterende med muskelspændinger/myalgi). Hos de fleste svinder symptomerne gradvist i løbet af få dage, evt. uger.

Hos nogle persisterer symptomerne, og der kan tilkomme støjoverfølsomhed, øresusen, hørenedsættelse, synkebesvær, irritabilitet, træthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær, søvnbesvær.

 
Anamnese
Det er vigtigt at være opmærksom på følgende af hensyn til udvikling af langvarige følger:

• Smerte tilstande hos patient/familie, angsttilstand/depression, somatiseringstendens, socialt ustabile forhold.
• Uheldet, detaljeret beskrivelse af forløb inkl. hastighed, køretøj, opdagede skadelidte, at bilen blev påkørt symptomer umiddelbart efter i første 3-4 dage.

Man ved at sygdomsopfattelsen (illness perception) akut har stor betydning for fremtidig sygelighed og at forekomst af symptomer på såkaldt posttraumatisk stress (intrusion, fear-avoidance problemer) har betydning for langvarig sygelighed. At man kan føle sig forurettet (perceived injustice) og har forekomst af katastrofetanker er også psykologiske faresignaler for udvikling af kronisk WAD.

 
Undersøgelse
Vurdering af halscolumna inkl. bevægelse, muskelkonsistens og ømhed i skulder og nakke. Neurologisk undersøgelse.

Røntgen med funktionsoptagelse af columna cervicalis ved mistanke om fraktur, ledskred med angivelse af whiplash som årsag. (OBS. ikke i akutte fase, men efter 2-3 mdr.)

 
Behandling
Ca. 85% bliver raske i løbet af de første måneder i forhold til at kunne fungere fuldt i erhverv. Frekvens af nakkesmerte og hovedpine er dog lidt højere end baggrundsbefolkningen hvilket synes at være bio-psyko-socialt betinget.

Med den nuværende viden kan lægen ved første kontakt sige:

• Whiplash-traume er en godartet tilstand, som sjældent efterlader blivende følger.
• Blød halskrave frarådes.
• Hvile ud over få dage frarådes, generelt anbefales ”stay active” meddelelse og hvis patient har været længere tids inaktiveret, muligvis fysioterapi efter GET principper, eller andet formaliseret fysisk baseret træningsprogram, kortvarig fysioterapi med nakkeøvelser kan lindre smerte, men ændrer næppe langtidsprognose. Et stort veludført studie med individualiseret multimodal fysioterapi givet indenfor 3 uger efter traume viste ikke forskel i forhold til kontrol gruppe.
• Man ved også at al for intensiv behandling inden for den første måned muligvis har forværrende virkning. Passiv fysioterapi (som enebehandling) forværrer tilstand (varme, massage osv.).
• Kortvarig brug af NSAID, milde analgetika (få dage).
• Forsøge at modvirke ”katastrofe-beskeder” og modvirke posttraumatisk stress reaktion (ro, hvile, evt. søvn modificerende behandling, hvis PTSD symptomer, fx melatonin), søvn kvalitet afgørende for at undgå symptom forstærkning.

Behandling af kronisk whiplash syndrom
Ingen dokumenteret effekt af hverken fysioterapi med aktiv genoptræning, kiropraktor-behandling, tværfaglig genoptræning, massage, ultralyd, akupunktur, sakralterapi eller andre passive behandlinger.

 
Henvisning
Henvisning af patient til videre udredning/behandling bør indeholde oplysninger svarende til ovenfor anførte angående:

• Anamnese
• Undersøgelser
• Smertetype/udbredning/varighed
• Funktionsniveau herunder sygemelding
• Medicinliste, gerne opdateret FMK

Ved akut udtalt nakkesmerte, udtalt stivhed og ømhed i nakken og nedsat bevægelighed tæt kontrol; ved fortsatte symptomer efter en måned henvises til: speciallæge i neurologi, evt. reumatologi.

Ved mange somatiske og psykiske klager, en sygehistorie med nakkeklager, smerter, migræne, mange psykosomatiske klager eller angst, depression og ustabil social situation også tæt kontakt, overveje henvisning til psykolog, og i øvrigt have fokus på psyko-sociale forhold.

I Smerte- og Hovedpineklinikken, Aarhus Universitetshospital, er der et begrænset behandlingstilbud (ca. 75 patienter pr. år) til subakutte WAD patienter (fra 6 mdr. op til 2 år efter traume).  Henvisningen sendes til Neurologisk afdeling, AUH:

Lokationsnummer: 5790001986728

Læs mere via dette link: Smerte- og hovedpineklinikken

Forløb i specialistregi

Det vil afhænge af, hvem der henvises til. For Neurologisk Afdeling kan der læses supplerende via Forløbsbeskrivelsen: Smerte- og hovedpineklinikken

Forløb i kontrolfasen

Risikofaktorer for udvikling af kroniske følger efter 1 år synes at være:

• Mange smerter, mange klager, betydelig indskrænket aktiv bevægelighed ved det akutte traume.
• Der synes ikke at være forskel på kvinder og mænds risiko for erhvervstab indenfor det første år efter traume i danske undersøgelser, men bio-psyko-social sårbarhed spiller en rolle.
• Flere kvinder har muskelømhed og hovedpine i betydelig grad også senere og dette kan være medvirkende til større social vulnerabilitet ved længere observationstid for kvinder.

Yderligere information

Lægehåndbogen via dette link: Whiplash

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt af Specialerådet for Neurologi.

ICPC

L83

Forfattere

Helge Kasch, Overlæge, Hovedpineklinikken, Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital
Troels Staehelin Jensen, Professor, Dansk Smerteforskningscenter
Flemming W. Back, Neurologisk afdeling, AUH
Lise Høyer, Praksiskonsulent