Enuresis nocturna

Ufrivillig "normal" fysiologisk vandladning under søvn i en alder, hvor natlig kontinens sædvanligvis er udviklet. 6-10 % af alle syvårige har problemet. Der er spontan helbredelse på ca. 15 % årligt. Prognosen er dårligst ved svær enuresis nocturna. 1-3 % af unge voksne har enuresis nocturna. En lille gruppe børn har - også symptomer i dagtiden såsom pollakisuri eller urgeinkontinens. Børn med enuresis nocturna kan almindeligvis behandles i almen praksis, mens børn med daginkontinens eller kombineret dag- og natinkontinens bør ses på specialafdeling, hvis der ikke er effekt af almindelige råd.

Ætiologi/Patofysiologi

Enuresis synes at skyldes en manglende balance mellem den natlige urinproduktion og blærens kapacitet, samtidig med nedsat evne til at vågne, når blæren er fuld. Obstipation er ikke sjældent årsag til enuresis, men ses hyppigere ved daginkontinens.

Genetiske faktorer spiller en rolle. Har én af forældrene haft enuresis, er barnets risiko for også at få enuresis 6-7 gange forøget. Psykologiske faktorer spiller ikke en ætiologisk rolle ved primær enuresis, men børn med enuresis påvirkes psykisk af tilstanden med nedsat selvværd og negativ kropsopfattelse til følge. Disse symptomer normaliseres ved behandling af barnets enuresis.

Der er ikke evidens for, at dyb søvn spiller en primær rolle i ætiologien. Mange børn uden enuresis ville heller ikke kunne vågne, hvis blæren blev overfyldt. 

Natlig urinproduktion
Cirka halvdelen af børn med monosymptomatisk enuresis nocturna kan lidelsen tilskrives en abnormt høj natlig urinproduktion, der klart overskrider blærekapaciteten, som oftest er normal. Den natlige polyuri skyldes ikke et abnormt væskeindtagsmønster, men derimod en abnorm døgnvariation af det antidiuretiske hormon vasopressin med lave natlige plasmaværdier.

Behandling med vasopressin-analog (Minirin®) er effektivt hos denne gruppe patienter. 

Blærekapacitet
Defineres som den største vandladning, der registreres i løbet af et par dage (typisk en weekend). Hos en del patienter med enuresis er den natlige urinproduktion normal, mens blærekapaciteten er nedsat. Hos disse er der ofte flere vandladninger i dagtiden (>7) end hos raske børn eller hos børn med natlig polyuri. Forventet blærekapacitet i forhold til barnets alder er (30 x alder + 30) ml, hvilket f.eks. hos en 7 årig er 240 ml.

Få har både lille blærekapacitet og stor natlig urinproduktion. De er typisk resistente for vanlig behandling og bør henvises.

Opsporing

Mange familier med børn med enuresis henvender sig ikke til læge. Det skyldes dels uvidenhed om behandlingsmuligheder ("far havde det også, og det voksede han sig langt om længe fra"), dels at skamfølelsen kan være udtalt hos både forældre og børn. 5 års undersøgelsen vil være et godt tidspunkt at spørge om symptomer og informere om behandlingsmulighederne.

Udredning

Anamnese
Tidligere lidelser, enuresismønster, afføringsmønster og vandladningssymptomer i dagtiden.
 

1. Objektiv undersøgelse:
   Urinundersøgelse, anatomiske forhold vedrørende ryg og genitalia, neurologisk undersøgelse, ved mistanke om obstipation evt. rektaleksploration.
    
2. Væske-/vandladningsskema
   Væskeindtag og vandladning i dagtiden måles i en til to weekender, natlige urinvolumina måles i en uge. Brug målebæger til måling af væskeindtag/urinproduktion. Ble-vægt registreres før og efter nattesøvn.
   
   Ud fra væske- og vandladningsskemaet vurderes:
   • Væskeindtagsmønstret, f.eks. uhensigtsmæssigt stort væskeindtag før sengetid.
   • Blærekapaciteten (største vandladning i dagtid eksklusiv morgenvandladningen) samt miktionsfrekvensen i dagtiden (normalt 3-7/dag).
   • Den natlige urinproduktion: (vægt ble morgen - vægt ble aften + evt. natlig vandladning + morgenvandladning).
      
3. Fortolkning
   - Reduceret blærekapacitet defineres som maximal vandladningsvolumen<65 % af den forventede for alder: (30 x alder + 30) ml.
   - Natlig polyuri: Urinproduktion på en våd nat, der overskrider den forventede blærekapacitet med mindst 30 %.

Behandling

Behandling af enuresis bør som regel indledes i 5 - 6 års-alderen. Der findes to veldokumenterede behandlingsmuligheder; ringeapparat og vasopressin-analog (Minirin®). Der er evidens for, at ovennævnte udredning kan bedre chancen for at vælge den mest effektive behandling til det enkelte barn.

Ringeapparatsbehandling kan øge blærekapaciteten og er derfor især velegnet ved reduceret blærekapacitet. Hvis blærekapaciteten f.eks. er under 65 % af det forventede, er sandsynligheden for god behandlingseffekt af Minirin® betydeligt nedsat. Hos disse børn er førstevalgsbehandling derfor ringeapparat.

Behandling med ringeapparat strækker sig over 6-12 uger uden pauser overhovedet. Det kræver stor motivation hos både barn og resten af familien. Det er væsentligt med omhyggelig instruktion og opfølgning, i starten en gang om ugen.

Såfremt børnene er udredt efter ovenstående retningslinier, og man ikke finder mulighed for instruktion i og kontrol af ringeapparatsbehandling i primærsektoren, bør der henvises til pædiatrisk afdeling eller privatpraktiserende pædiater.

Minirinbehandling er især velegnet til børn med natlig polyuri og normal blærekapacitet (>70 % af forventet for alder). Dosis titreres hos det enkelte barn. Sædvanlig dosis 0,1-0,4 mg som tablet eller 120-240 mikrog som smeltetabl før sengetid. Når den optimale dosis er fundet, fortsættes denne i tre måneders-perioder adskilt af medicinfri pause for at vurdere, om en fortsat behandling er nødvendig. Risiko for hyponatriæmi mindskes ved at begrænse væskeindtag efter indtagelse af Minirin®. Kontrol af væsketal er normalt ikke nødvendig.

Evt. obstipation bør være behandlet: Kostråd, laksantia, afføringsvaner.

Henvisning

Følgende bør henvises til udredning:

1. Patienter med enuresis nocturna, hvor udredning giver mistanke om tilgrundliggende lidelse, f.eks. type 1 eller type 2 diabetes , diabetes insipidus, spina bifida, anatomiske misdannelser, andre vandladningsforstyrrelser.
    
2. Patienter på 6-7 år eller derover med enuresis nocturna, som ikke har responderet på behandlingsforsøg efter ovenstående retningslinjer.
    
3. Patienter over 4-5 år med ledsagende daginkontinens, hvor almene råd ikke har hjulpet.

Henvisningens indhold

• Anamnese, tidligere lidelser, afførings- og vandlandnings symptomer, almentilstand og trivsel

• Objektivt: genitalia externa, neurologi, urinundersøgelse og ved obstipationsmistanke, rectalexploration

• Væskevandladningsskema skal sendes eller medbringes udfyldt.

• Praktiserende speciallæger i pædiatri deltager også gerne i udredning og behandling af disse børn.

Forløb i ambulatoriet

Børn med enuresis modtages og undersøges af specialuddannede sygeplejersker. Læger involveres ved behov.

Sociale/økonomiske forhold

Der kan ansøges om ydelser efter servicelovens § 28, såfremt familiens merudgifter overstiger et bagatelbeløb.  Der er ikke længere automatisk økonomisk kompensation til børn med kroniske lidelser. Ydelser bevilges efter et individuelt skøn ved manglende effekt af relevante behandlinger.

Væske-/vandladningsskema samt pjece om enuresis til børn og forældre udarbejdet af lægerne ved Center for Børneinkontinens fås på www.borneinkontinens.dk 

Ringeapparater

Udleveres til børn der behandles på afdelingen.

Kan købes hos

• Astrid Leisner, Korsvangscentret 11, 5610 Assens, tlf. 63 71 30 50, www.leisner.dk

Der er ikke dokumenteret forskel på de forskellige apparattyper.

Ved yderligere spørgsmål kan både familier og fagpersonale kontakte telefonlinien ved Center for Børneinkontinens på tlf. 8678 4121 mandag til onsdag kl. 15.00 - 17.00.

Yderligere oplysninger

Supplerende oplysninger samt patientmateriale kan findes i Lægehåndbogen via dette link: Enuresis

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt i Specialerådet for Pædiatri.

ICPC

U04

Forfattere

Søren Rittig, Overlæge, Pædiatrisk Afd., Aarhus Universitetshospital
Hanne Skou, Praksiskonsulent, Pædiatrisk Afd., Aarhus Universitetshospital
Birgitte Hertz, Overlæge, Pædiatrisk Afd., Viborg
Lisbeth Bjerager, Kontinenssygeplejerske, Pædiatrisk Afd., Herning