Fosterdiagnostik

Formål

Det nationale tilbud om fosterdiagnostik har som formål

1. At forberede kommende forældre på et barn med særlige behov.
2. At forberede de sundhedsprofessionelle på et barn med særlige behov.
3. I tilfælde af alvorlig sygdom hos det kommende barn også at give den gravide mulighed for at kunne søge samrådet om afbrydelse af graviditeten. Uanset hvad den gravide/parret måtte vælge i denne situation er det sundhedsvæsenets opgave at støtte dem i dette valg.
    

Information i almen praksis

Den basale information i almen praksis skal sætte den gravide i stand til at træffe et informeret valg om, hvorvidt hun ønsker at tage imod tilbuddet om fosterdiagnostiske undersøgelser eller ej.

Informationen skal være af en neutral karakter, som tager udgangspunkt i at respektere parrets egne værdier og forudsætninger (sociale, uddannelsesmæssige, kulturelle), samt i at langt de fleste graviditeter ender med fødsel af et barn uden sygdom eller handicap. Informationen skal bidrage til, at den gravides/parrets tilvalg eller fravalg af fosterdiagnostik ikke hviler på urealistiske antagelser om fosterdiagnostikkens muligheder. Man kan ikke undersøge for alt, og man finder ikke alt, man undersøger for.

Basal information gives i almen praksis, mens uddybende information gives på den obstetriske afdeling. Den uddybende information gives af sonografen i forlængelse af risikoberegningen ved 1. trimesterskanningen.

Det er vigtigt at understrege overfor den gravide/parret:

• at beregningen af sandsynligheden for kromosomafvigelser samt skanning for misdannelser er et tilbud, og at man kan vælge til og fra undervejs.
• at man kan vælge at få foretaget en 1. trimesterskanning uden at få undersøgt sandsynligheden for kromosomafvigelse.
• at langt de fleste får et normalt svar – men ikke alle, hvilket man bør forberede sig på.
• at hvis sandsynligheden for en kromosomafvigelse er øget, tilbydes yderligere undersøgelser til afklaring.
• at man kan komme ud for svære dilemmaer og vanskelige valg i forbindelse med afvigende/patologiske fund hos fosteret.
• at hvis alle undersøgelser er normale, er der grund til at føle sig mere tryg, men det er ikke nogen garanti for et barn uden sygdom eller handicap.
   

1. trimester skanning

Enhver gravid kvinde tilbydes en ultralydsskanning i graviditetsuge 11-13, uanset om hun ønsker risikovurdering eller ej. Formålet med 1. trimesterskanningen er at bekræfte, at der er liv, at bestemme antal fostre og at fastsætte terminsdatoen.  Desuden undersøges forstret for alvorlige misdannelser såsom manglende hjerne/kranium, defekt bugvæg og manglende ekstremiteter.

Såfremt den gravide ønsker en risikovurdering, måles tykkelsen af bløddelene i fostrets nakke (nakkefolden).
 

Vurdering af risikoen for kromosomafvigelse

Alle gravide tilbydes en risikovurdering i 1. trimester. En risikovurdering er ikke diagnostisk, dvs. kan ikke med sikkerhed afgøre, om der er noget galt med fosteret. Undersøgelsen giver primært mulighed for vurdering af sandsynligheden for trisomi 21 (Downs syndrom), trisomi 13 (Pataus syndrom) og trisomi 18 (Edwards syndrom).

Dobbelttest

Dobbelttesten er en blodprøve, hvor hormonerne PAPP-A og frit ß-HCG måles. Testen er ikke diagnostisk, men indgår i beregning af sandsynligheden for kromosomafvigelse (primært trisomi 13, 18 og 21), idet disse kromosomafvigelser hos ca. 2/3 medfører en ændring af koncentrationen af disse hormoner.

Dobbelttesten kan anvendes, hvis den tages i intervallet uge 8+0 til uge 13+6, og medfører en marginalt bedre risikoberegning, hvis den tages i intervallet uge 8+0 til 10+0. For at undgå at usikkerheden omkring graviditetslængden medfører, at dobbelttesten tages for tidligt, anbefales denne taget omkring uge 9+0. Dobbelttesten anvendes også ved tvillingegraviditet. Da dobbelttesten korrigeres for en række faktorer: maternel vægt, paritet, tobaksrygning, diabetes (type 1 eller 2) og konceptionsmåde, er disse oplysninger vigtige informationer i svangerskabsjournalen.

Forsendelse: 4 ml fuldblod.

Sendes til vanligt benyttet laboratorium.

Måling af nakkefolden

Alle fostre har en lille væskeansamling under nakkehuden. I Danmark har vi kaldt dette ødem for nakkefolden. Ved gestationsalder 11+3 - 13+6 er der hos ca. 2/3 af fostre med Downs syndrom (og en række andre kromosomafvigelser og sygdomme hos fostret) en øget mængde væske under nakkehuden. 99 percentilen er 3,5 mm. Nakkefolden kan hos de fleste måles ved en abdominal UL-skanning. Hos 5-10% kan det på grund af BMI eller fostrets lejring være nødvendigt at supplere med en vaginal UL-skanning. Det anbefales at kvinden møder til undersøgelsen med en nogenlunde fyldt blære.

Risikoberegning ved "kombineret test"

Sandsynligheden for trisomi 13, 18 og 21 kan beregnes på grundlag af kvindens alder, resultatet af dobbelttesten og nakkefoldsskanningen. Den kombinerede 1. trimester test vil diagnosticere ca. 90% af fostre med trisomi 21, når der tilbydes moderkageprøve (CVS – se senere) til de 5% gravide, der har en risikoberegning med øget risiko.

Øget sandsynlighed for trisomi 21: Sandsynlighed større end 1:300
Lav sandsynlighed for trisomi 21: Sandsynlighed mindre end eller lig med 1:300.

Øget sandsynlighed for trisomi 13 eller 18: Sandsynlighed større end 1:150
Lav risiko for trisomi 13 eller 18: Sandsynlighed mindre end eller lig med 1:150.

Endeligt er der i de nye retningslinjer defineret en række enkeltfaktorer ved 1. trimester undersøgelsen, der i sig selv medfører at den gravide har ”øget sandsynlighed” for kromosomafvigelse – uanset selve risikotallet:

1. Nakkefold ≥ 3,5 mm
2. Frit ß-hCG ≥ 5,0 MoM
3. Frit ß-hCG < 0,2 MoM
4. PAPP-A < 0,2 MoM
5. Den gravides alder ≥ 45 år
    

2. trimester skanning

Enhver gravid kvinde tilbydes også en ultralydsskanning i graviditetsuge 18-21 - optimalt omkring uge 19. Tilbuddet om denne scanning er uafhængigt af tilbuddet om 1. trimesterscanning og risikovurdering. Formålet med denne scanning er at undersøge fosterets vækst, at bestemme moderkagens placering og at gennemskanne barnets organer med henblik på at påvise eller udelukke tilstande, som ubehandlet er forbundet med væsentligt øget risiko for sen intrauterin fosterdød eller neonatal død, kronisk sygelighed med væsentligt øget mortalitet i barnealderen eller overlevelse med betydende mentale eller fysiske handicap. Sådanne misdannelser forekommer med en hyppighed på godt 1 %.
 

Generisk rådgivning

Genetisk rådgivning med henblik på monogene sygdomme henvises bedst til Klinisk Genetisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, før graviditeten planlægges (jf. DSAM's Information om fosterdiagnostik).

Lægen bør derudover afklare, om der er særlige risikofaktorer til stede i familien (familiehistorien, slægtskab mellem forældrene (fætter-kusine mv.), habituel abort, eksposition) samt, hvis sådanne risikofaktorer er til stede, informere den gravide om mulighed for nærmere vurdering og rådgivning, og med den gravides samtykke foretage visitation til relevant rådgivningsinstans.

Følgende oplysninger i familiehistorien bør føre til at drøfte henvisning til genetisk rådgivning og risikovurdering ved klinisk genetisk afd. med relevant specialfunktion, primært såfremt der er tale om uafklarede/ikke tidligere udredte tilstande, eller parret påny har behov for genetisk rådgivning:

1. Påvist kromosomafvigelse hos fosteret i en tidligere graviditet.
2. Det kommende barn har levende eller afdøde søskende eller halvsøskende med kendt kromosomafvigelse, kendt misdannelsessyndrom eller kendt arvelig sygdom.
3. Det kommende barn har søskende eller halvsøskende med udviklingshæmning/mental retardering/autisme af ukendt årsag.
4. Den ene eller begge forældre har fået påvist genetisk sygdom og/eller fået påvist anlægsbærertilstand.
5. Familiehistorien rummer i øvrigt (fx hos farbror, faster, morbror, moster, fætter eller kusine til barnet) oplysning om genetisk sygdom eller medfødte misdannelser.
    

CVS og amniocentese

Gravide med øget sandsynlighed for kromosomafvigelse ved kombineret test eller gravide med synlige fostermisdannelser tilbydes CVS (moderkagebiopsi). Denne planlægges sædvanligvis indenfor få dage. Der laves som rutine en fuld kromosomundersøgelse, som standard er dette array-CGH (svartid indenfor 5-7 arbejdsdage). CVS har i nye undersøgelser vist sig forbundet med en meget lavere procedurerelateret abortrisiko end tidligere antaget, idet den højest er 0,2% og formentligt lavere.

CVS tilbydes også ved øget sandsynlighed for andre genetiske sygdomme (fx cystisk fibrose). Dette vil oftest ske efter genetisk rådgivning på Klinisk Genetisk Afdeling.

Amniocentese (fostervandsprøve) kan som hovedregel først anvendes fra uge 16+0 og er den primære undersøgelsesteknik i 2. og 3. trimester. Man kan ved amniocentese foretage de samme genetiske undersøgelser som nævnt under CVS. Også amniocentese er forbundet med en lavere procedurerelateret abortrisiko end tidligere antaget - højest 0,1%.
 

Non-Invasiv Prænatal Test (NIPT)/frit føtal DNA (cffDNA)

Undersøgelse for trisomi 13, 18 og 21 kan også foretages på en blodprøve fra moderen. NIPT er ikke en diagnostisk test, men en avanceret screeningsundersøgelse. NIPT har en detektionsrate på >99,5% og en falsk positiv rate på <0,2% for trisomi 21. Mindst 50% af alle alvorlige (non-trisomi) kromosomsygdomme vil dog blive overset med standard-NIPT, der som analysemetode derfor ikke kan sidestilles med CVS med array-CGH. Svartiden er aktuelt 10 dage. Hos 1-5% (stigende ved BMI>30) vil analysen mislykkes.

NIPT tilbydes efter grundig information til gravide, der har fået tilbudt, men ikke ønsker CVS/amniocentese. Det er dog vigtigt at informere om, at NIPT helt overvejende er en undersøgelse for trisomi 21, mens CVS og amniocentese med microarray også undersøger for andre sygdomsrelaterede kromosomafvigelser.

Hos gravide med øget sandsynlighed for kromosomafvigelser på baggrund af enkeltfaktorer (se ovenfor) er der en særlig høj risiko for at NIPT vil overse en kromosomafvigelse, hvorfor NIPT er uegnet som test til denne gruppe gravide.

Såvel blodprøven til NIPT samt rådgivning/procedure vedrørende CVS og amniocentese foretages på hospitalet.
 

Videreformidling af resultatet af  risikoberegning og misdannelsesskanning

Disse resultater skrives i vandrejournalen, hvor der er felter til disse.

NØGLETAL

Raske ved fødslen: 97%	Alle	30 år	35 år	40 år
Risiko for Down alene ud fra alder	1:607	1:900	1:425	1:100
Risikoberegning > 1:300	4,5%	3,4%	9,1%	14,0%

 

Misdannelse ved UL uge 19 - hyppighed
Specifikke misdannelser	Hyppighed		Sensitivitet	Falsk positiv
Neuralrørsdefekt, åben	0,1%		>90%	0%
Svære hjertemisdannelser	0,3%		75%	0%
Lette hjertemisdannelser	0,7%		<25%	<10%
Hydronefrose	1,7%		50%	75%

 
Denne forløbsbeskrivelse er udfærdiget i overensstemmelse med den i januar 2017 udkomne retningslinje om fosterdiagnostik fra Sundhedsstyrelsen: Retningslinjer for fosterdiagnostik - Prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik

Komiteen for Sundhedsoplysning har udarbejdet en pjece om fosterdiagnostik til at udlevere til patienten. Pjecen er også udgivet på en række fremmedsprog. Se den her: Gravid - undersøgelse af fostret
  

Godkendelse

Denne forløbsbeskrivelse er godkendt af specialerådet for gynækolog og obstetrik i Region Midtjylland.

 

ICPC

W78

 

Forfattere

Marianne Christiansen, Overlæge, Afdeling for Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital
Hanne Nørgaard Heje, Praksiskonsulent, Afdeling for Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital