Håndtering af Urinundersøgelse hos gravide

Patientgruppe

Denne forløbsbeskrivelse gælder gravide undersøgt i almen praksis. Der findes ligeledes en retningslinje for urinundersøgelse af gravide på fødeafdelingerne/svangreafdelingerne i Region Midtjylland.

Indledning

• Bakteriuri (≥10⁵ bakterier/ml) hos gravide øger risikoen for præterm fødsel, lav fødsels-vægt og kronisk nyresygdom hos moderen – uanset om der er symptomer på urinvejsinfektion.
• Asymptomatisk bakteriuri forekommer hos ca. 5 - 10 % af alle gravide. Af disse udvikler 20 - 30 % en symptomatisk urinvejsinfektion, hvis de ikke behandles.
• Risikoen for at udvikle bakteriuri i graviditeten er størst imellem uge 9 og 17.
• Urinvejsinfektion hos gravide er per definition kompliceret.

Prøvetagning

• Det er vigtigt at sikre sig en ikke forurenet urinprøve.
• Kvinden må ikke have ladt vandet de seneste to timer forud for prøven.
• Instruktion i midtstråleurin opsamling: adskille labia og opsamle urin efter først at have ladt lidt urin. Ved meget udflåd afvaskes før prøveopsamling.
• Se evt. Klinisk Mikrobiologis eDok vejledning for rekvirenter: 1.3. Urin, dyrkning og resistensbestemmelse

Diagnostiske tests

• Urin teststrimmel (stix) er mindre egnet til screening af gravide, idet flere mikroorganismer, bl.a. gruppe B streptokokker (GBS) og stafylokokker er nitrit negative.
• De fleste patienter med asymptomatisk bakteriuri mangler en inflammatorisk reaktion, hvorfor stix kan være uden udslag for leukocytter.
• Ved symptomatisk UVI er signifikansgrænsen for behandling for flere mikroorganismer sat ned fra 10⁴ til 10³ bakterier/ml.
• Urin teststrimmel (stix) har en lav sensitivitet for bakteriuri under 10⁵ bakterier/ml. Falsk negativt resultat vil derfor kunne forekomme ved symptomatisk UVI.
• Ved symptomatisk UVI hos gravide anbefales indsendelse af midtstråle urin i borsyreglas til den lokale mikrobiologiske afdeling med henblik på dyrkning og resistensbestemmelse (D+R). I WebReq under rekvisitionskommentarer anføres, at kvinden er gravid, og at der er tale om en symptomatisk urinvejsinfektion.

Screeningsprocedurer for asymptomatisk bakteriuri hos egen læge ved 1. og 2. graviditetsundersøgelse

• Specifik screening for GBS er ikke indiceret.

Definition af asymptomatisk bakteriuri

• Signifikant vækst af bakterier i urinen hos kvinder uden symptomer.
• Signifikant vækst er vækst over ≥10⁵ kolonier/ml urin (uanset type).
• For opfyldelse af diagnosen kræves egentligt 2 prøvesvar med 24 timers interval, hvilket dog i praksis er svært at gennemføre. Dette anbefales dog ved mere lavvirulente mikroorganismer, som eksempelvis enterokokker, koagulase negative stafylokokker og Pseudomonas arter, før evt. opstart af antibiotisk behandling.

Diagnostik

• Urinundersøgelse for asymptomatisk bakteriuri gennemføres ved første og anden lægeundersøgelse hos egen læge.
• Undersøgelse enten ved mikroskopi eller urinstix.
• Ved positiv urinmikroskopi eller ved urinstix positiv for nitrit eller mindst 3 + / 4 + for leukocytter (afhængig af stixens fabrikat) svarende til 500 leukocytter / mikrol., suppleres med urindyrkning.
• Midtstråleurin i borsyreglas eller UriSponge™ sendes til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling med henblik på dyrkning og resistensbestemmelse (D+R). Se Klinisk Mikrobiologis eDok vejledning for revirenter: 1.3. Urin, dyrkning og resistensbestemmelse
• Ved signifikant vækst (≥10⁵ kolonier/ml urin) er der indikation for antibiotisk behandling (se ovenfor).

Signifikant bakteriuri med urinvejs symptomer

Symptomer og definition

• Dysuri, smerter, pollakisuri, hæmaturi, obs: plukkeveer/kontraktioner er ofte eneste symptom
• Vækst af ≥ 10³ /ml af primære urinvejspatogene bakterier (E.coli, Staphylococcus saprophyticus og Salmonella)
• Vækst af ≥ 10⁴ /ml af de fleste andre urinvejspatogene bakterier inkl. bl.a. Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, Aerococcus urinae og GBS.

Diagnostik

• Midtstråleurin i borsyreglas eller UriSponge™ sendes til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling med henblik på dyrkning og resistensbestemmelse (D+R). Se Klinisk Mikrobiologis eDok vejledning for revirenter: 1.3. Urin, dyrkning og resistensbestemmelse
• Ved negativt resultat, men fortsatte symptomer gentages undersøgelsen efter 1 uge.

Behandlingsforslag

• Behandling med Pivmecillinam 400 mg x 3 i 6 døgn.
• Ved penicillinallergi: Nitrofurantoin 50 mg x 4 indtil svar på resistensbestemmelse foreligger.
• Alternativt Sulfametizol 1 g x 2 i 6 døgn (kan anvendes op til termin).
• Når D+R foreligger ændres behandling i henhold hertil.
• Ved negativ D+R seponeres eventuelt iværksat behandling.
• Gruppe B streptokokker behandles altid med penicillin, fx Primcillin 800 mg x 3-4 dagligt i 7 dage.
• Ved penicillinallergi: Nitrofurantoin 50 mg x 4 i 6 dage.
• Fund af GBS angives i vandrejournal/patient journal med henblik på undersøgelse og evt. behandling under fødsel.
• Der er ingen grund til kontroldyrkning - ej heller for GBS - efter afsluttet antibiotikabehandling.
• Ved fornyede symptomer på UVI gentages diagnostik og behandling i henhold til D+R.

Recidiverende cystitis i graviditeten

Definition

• 3 eller flere tilfælde af dyrkningsverificeret UVI i graviditeten

Behandling

• Ved 3 dyrkningsverificerede UVI i samme graviditet overvejes profylaktisk behandling i form af Nitrofurantoin 50 mg som engangsdosis postcoitalt eller Nitrofurantoin 50 mg x 1 dagligt til uge 37 efter behandling af den akutte episode.
• Ved 3 UVI med GBS i samme graviditet forsøges behandling med Amoxicillin 500 mg x 3 i 14 dage.

Flow-chart for håndtering af urinundersøgelse hos gravide

NB. Kontroldyrkning efter afsluttet antibiotisk behandling er ikke indiceret.

Yderligere informationer

Lægehåndbogen: Asymptomatisk bakteriuri

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt af Specialerådet for Gynækologi og Obstetrik.

ICPC

U71, W29

Forfattere

Rikke Bek Helmig, Overlæge, Gyn-Obs. Afd., Aarhus Universitetshospital
Hanne Nørgaard Heje, Praksiskonsulent, Gyn-Obs. Afd., Aarhus Universitetshospital
Jan Berg Gertsen, Afdelingslæge, Klinisk Mikrobiologisk afd, Aarhus Universitetshospital
Dorthe Kaltoft, Praktiserende læge