PatientsikkerhedsNyt, april 2025

Patientsikkerhedsarbejde handler om at forbedre patientsikkerheden og udvikle en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer mest muligt af utilsigtede hændelser.

Med dette nyhedsbrev vil patientsikkerhedsteamet gerne formidle emner og viden, som vi har fået af nogle af de rapporterede utilsigtede hændelser.

MR-skanning - manglende oplysninger om metal/implantater

Vi har modtaget flere utilsigtede hændelser om manglende oplysninger om fremmedlegemer i for-bindelse med MR-skanning. Det gælder f.eks. øreimplantater, pacemakere, metalclips, stents, tandproteser med magnetisk tryklås, tandbøjler, kunstige hjerteklapper, medicinpumper mv.

Ved manglende oplysninger kan det i værste fald give alvorlige skader på patienten, da det kan medføre, at fremmedlegemet bliver opvarmet, flytter sig, funktionsforstyrrelse eller holder op med at virke.

I Region Midtjylland skal almen praksis ikke sende ”Metalskema”, men oplysningerne skal stå i selve henvisningen. Herudover er det vigtigt at få oplyst om klaustrofobi, behov for sedation, lejringsproblem, kendt nyresygdom ja/nej (e-GFR), graviditet, højde og vægt.

På praksis.dk findes en opdateret udførlig vejledning.

Eksempler på utilsigtede hændelser

Case 1 Patienten kommer til MR skanning. I henvisningen er der oplyst om metal i nakken. Røntgen har forberedt sig på disse. Da patienten bliver spurgt, oplyser han, at han også har 6 stents ved hjertet. Journalen bliver tjekket og detaljerede oplysninger findes hurtigt. In-formationen er vigtig ift. visitering mellem 1,5T og 3TMR og protokolvalg. Stents kan godt tåle at komme i magneten, men kræver særlig indstilling af SAR niveau. Case 2 Patienten kommer til MR-skanning, og radiografen spørger ind til metal i kroppen. Patienten fortæller, at han er korsbåndopereret med indsættelse af materiale. Der står ikke noget om dette i henvisningen. Der er behov for flere detaljer om fremmedlegemet før MR-skanningen kan gennemføres, Tiden aflyses. Det giver manglende udnyttelse af tider til MR-skanninger og dermed længere ventetider og forsinkelser på svar. Læring og forslag til forebyggelse Vigtigt at patient spørges på forståelig måde, så alle oplysninger om fremmedlegemer kommer med i henvisningen. I henvisningen skrives lokalisering af implantat/fremmedlegeme. Hvis det er muligt oplys om detaljer om type, implantatets fabrikat, model og år for indsættelse. Kan specifikke oplysninger ikke skaffes anføres dette i henvisningen. Billeddiagno-stisk Afdeling følger selv op inden MR-skanning.    Skriv hellere for meget end at undlade at nævne et fremmedlegeme. Lad tvivlen komme patienten til gode.

UTH systemet fortsætter uændret

Rapporteringspligten og databasen for hændelserne fortsætter uændret.   

Fra 1. maj 2025 er det ikke længere Styrelsen for Patientsikkerhed, der står for driften af UTH systemet. Det bliver i stedet overtaget af Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut, der hører under Danske Regioner.

Årsstatus, materiale og tilbud fra Patientsikkerhedsteamet

Patientsikkerhedsteamet har fokus på at få mest mulig læring ud af de rapporterede utilsigtede hændelser, så vi om muligt kan forebygge, at det samme sker for en anden patient.

I første omgang er der fokus på læring lokalt på hændelsesstedet og hos rapportøren, som får en konstruktiv tilbagemelding.   

Viden fra de rapporterede utilsigtede hændelser danner basis for forbedring- og kvalitetsarbejdet. Via sagsbehandlingen og tilbagemeldinger fra hændelsesstedet identificeres udfordringer i arbejds-gange og procedurer. På baggrund heraf formidles viden til flest mulige, og der tilrettelægges ind-satser med fokus på læring for at forbedre patientsikkerheden.

• PatientsikkerhedsNyt – se tidligere udgaver her

• Klyngepakker, fx. Præhospitalet - samarbejde om kørsler og behandling

• Laboratoriedag for praksispersonale, hvor I kan blive klogere på blodprøver, urin, EKG og lungefunktionsmålinger d. 30. september 2025 kl. 9.00 - 16.00.

• Webinar om Prøvehåndtering i praksis d. 22. oktober kl. 14.00 – 15.00.

• Skriftligt materiale bestilles gratis på MidtKrafts hjemmeside: Bestilling af materialer 

I 2024 er der rapporteret 802 utilsigtede hændelser med hændelsessted i almen praksis. Ud af disse er ca. 43% egenrapporteringer, det vil sige, de er rapporteret af lægehuset selv. Ca. 51 % er rapporteret af samarbejdspartnere, primært fra kommunerne. 49 hændelser er rapporteret fra patienter og pårørende (6%). Fordelingen i kategorier viser, at der er flest i disse hovedgrupper:

• Medicinering - 303 hændelser (37%)

• Prøver, undersøgelser og prøvesvar – 137 hændelser (17%)

• Overlevering af information, ansvar og dokumentation – 108 hændelser (13%)

• Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation – 71 hændelser (9%)

Brug gerne dit Patientsikkerhedsteam

Patientsikkerhedsteamet er klar til at sparre, hjælpe og vejlede, så kontakt gerne: 

• Anette Sønderby, Risikomanager og kvalitetskonsulent, tlf. 9117 7697, mail anetsn@rm.dk

• Jette Christiansen, AC-medarbejder, tlf. 2475 8384, mail jechr1@rm.dk