PatientsikkerhedsNyt, februar 2026
Patientsikkerhedsarbejde handler om at forbedre patientsikkerheden og udvikle en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer mest muligt af utilsigtede hændelser.
Med dette nyhedsbrev vil patientsikkerhedsteamet gerne formidle emner og viden, som vi har fået af nogle af de rapporterede utilsigtede hændelser.
Patientidentifikation
En prøve eller undersøgelse med forkert patientID kan medføre forsinket behandling eller mang-lende svar. I værste tilfælde kan det være fatalt.
Derudover sker der brud på persondatasikkerheden, hvis forkert cpr. nr. oplyses/udleveres til anden patient. Efter databeskyttelsesforordningens ordlyd skal brud på persondatasikkerheden anmeldes til Datatilsynet uden unødig forsinkelse og senest 72 timer efter den dataansvarlige er gjort bekendt med sikkerhedsbruddet. Derudover skal de berørte personer underrettes, hvis bruddet indebærer en høj risiko for dem.
Eksempler på utilsigtede hændelser
|
Case Patienten får foretaget ortostatisk blodtryksmåling. Den forkerte patientjournal er åben, begge patienter har det samme fornavn. Skema skannes ind på den forkerte patientjournal og udleveres til patient med det forkerte cpr nummer. |
|
Case Egen læge har set patient i klinikken, patienten har en patella lux. Har ikke forsøgt at reponere men visiteret direkte til skadestuen. Patienten dukker ikke op. Akutafdelingen kontakter patienten for at høre om årsag til manglende fremmøde. Patientens far bliver overrasket over opringningen, da patienten ikke har en patella lux, men har slået hånd og albue. Er sendt hjem fra egen læge for at se tiden an. Kort efter ankommer en anden patient til akutafdelingen med en patella lux. Det viser sig, at det er den patient, som lægen har meldt, men i et forkert cpr nummer. |
|
Case EKG måling gemmes i forkert patientjournal, da den forkerte patientjournal var åben. Den patient, som EKG blev taget på, fik aldrig sit svar. |
|
Case Patient 1 er til et kontrolcelleskrab, efter der i maj blev set atypiske celler. Prøvens sendes med forkert navn og cpr nummer. Patient 2, hvis cpr nummer prøven er sendt i, kontakter praksis, da hun får svar i sin e-boks om en prøve med atypiske celler. Patient 2 har også været til celleskrab, men har tidligere fået svar på normale celler. Klinikken opdager ombytningen og kontakter patient 1. |
|
Case Patienten afleverer en urinprøve i konsultationsrum. Der ligger to lab rekvisitioner på forskellige patienter på bordet. Der bliver sat forkert label på prøven, der bliver sendt til A/C ratio. |
| Case Hudprøve på 1 måned gammel dreng modtages til analyse i Patologisk Afdeling. Da kliniske oplysninger ikke stemmer overens med alder ringes der op til lægehuset. Det viser sig, at prøven er fra en anden patient. Rekvisition rettes til, så korrekt patient får svar på prøven. |
Forslag til læring og forebyggelse
- Hav kun et patientvindue åbent ad gangen
- Kontroller altid navn og CPR-nummer sammen med patienten.
- Hav aldrig flere sedler liggende på skrivebordet, der ikke vedrører igangværende pt.
- Tjek patientid på rekvisitionen.
Opgaver løses ikke af det faste personale
|
Case Patienten er gravid og har fået tid til 1. graviditetsundersøgelse. Pga. sommerferie ligger hele undersøgelsen hos lægen, normalt ses patienten hos sygeplejersken først. Lægen udfylder ikke den digitale svangrejournal, men den gamle, og den er ikke sendt som henvisning til kvindeklinikken. Patienten er derfor ikke indkaldt til nakkefoldsscanning. Patienter får normalt en seddel med, hvor der står at de skal være opmærksomme på at tage kontakt, hvis de ikke har fået indkaldelse inden for en uge efter 1. graviditetsundersøgelse. Denne seddel er ikke blevet udleveret. Da hun er i uge 14 tager hun selv kontakt til kvindeklinikken, og det bliver opdaget, at henvisningen ikke er lavet. |
Forslag til læring og forebyggelse
- Hvis anden opgave end normalt, tjek evt. i lokal instruks eller spørg kollega om opgaver og arbejdsgange.
Bemyndigelse ikke fornyet
|
Case Personalets bemyndigelse til at registrere vacciner var ikke blevet fornyet. Vacciner de registrerede efterfølgende kom ikke ind i DDV. Vaccinerne skulle derfor registreres forfra, hvilket betød, at batch nr. gik tabt på flere af vaccinerne. |
Forslag til læring og forebyggelse
- Opmærksom på advarsel på hhv. FMK eller DDV, hvori det fremgår at man ikke har bemyndigelse. Kontakt den chef, man er registreret under, så det bliver fornyet hurtigst muligt.
- DDV udbakken skal altid være tom. Hvis ikke, skal det undersøges, hvad der er årsagen.
- Hav gerne en arbejdsgang for fornyelse af bemyndigelse som en del af klinikkens årshjul.
Brug gerne dit Patientsikkerhedsteam
Patientsikkerhedsteamet er klar til at sparre, hjælpe og vejlede, så kontakt gerne:
- Anette Sønderby, Risikomanager og kvalitetskonsulent, tlf. 9117 7697, mail anetsn@rm.dk
- Jette Christiansen, AC-medarbejder, tlf. 2475 8384, mail jechr1@rm.dk