PatientsikkerhedsNyt, juni 2025
Patientsikkerhedsarbejde handler om at forbedre patientsikkerheden og udvikle en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer mest muligt af utilsigtede hændelser.
Med dette nyhedsbrev vil patientsikkerhedsteamet gerne formidle emner og viden, som vi har fået af nogle af de rapporterede utilsigtede hændelser.
Korrekt temperatur i vaccinekøleskabet
Vacciner skal opbevares ved korrekt temperatur, og køleskabet skal være mellem 2-8 grader.
Eksempel på utilsigtet hændelse
|
Case I klinikken har vi et ældre køleskab til vacciner. Vi har haft travlt og har ikke løbende tjekket temperatur på køleskabet. En dag tjekkes temperaturen til 15 grader. Uvist hvor længe temperaturen har været så høj. Uvist hvor mange vacciner, der er påvirket af den høje temperatur. SSI kontaktes for vejledning ift. de enkelte vacciner og revaccination. Producenter for vaccinationer kontaktes for nærmere information. Der købes nyt køleskab inkl. nye vacciner. Styrelsen for Patientsikkerhed orienteres om fejl og for vejledning ift. information til patienter. Involverede patienter tilbydes revaccination. Læring og forslag til forebyggelse
|
Korrekt arbejdsgang for registrering af vaccinationen
Det sker, at der gives en forkert vaccine. En god indretning af køleskabet og aftalte sikre arbejdsgange kan være med til at forebygge, at der sker en utilsigtet hændelse.
Eksempel på utilsigtet hændelse
|
Case Patienten kommer til 15 mdr. vaccine. Jeg har haft en kompliceret patient og er bagefter i programmet. Henter hurtigt vaccine i køleskabet og giver vaccinen. Kan efterfølgende se i vaccinekortet DDV, at det var den forkerte vaccine jeg fandt og gav. SSI kontaktes for vejledning, og forældre informeres om fejl. Læring og forslag til forebyggelse
|
Korrekt blanding af Pentavac
Vaccinen Pentavac er kommet i en ny udgave, hvor den ikke er blandet på forhånd. Pentavac består af DiTeKiPol vaccinen i kombination med Act/Hib. De 2 dele (Di-Te-Ki-Pol + Hib) er ikke længere pakket i én pakke. Nu kommer vaccinerne i en kasse med 10 sprøjter og 10 ampuller.
Patientsikkerhedsteamet har efter rapporteringerne kontaktet SSI med de anonymiserede UTHèr, så de har viden herom. Vi har ligeledes anbefalet, at der laves en funktion i DDV under 2 komponent vaccinerne, hvor man bliver "tvunget" til at skrive batchnumre fra begge komponenter.
Eksempler på utilsigtede hændelser
|
Case 1 I den nye levering af vaccinen Pentavac er de 10 ampuller placeret i den ene ende af kassen. Kassen blev åbnet fra den anden ende, end hvor ampullerne er placeret, og derfor blev kun sprøjterne set. Vi var ikke opmærksomme på, at der var tale om en vaccine som skulle blandes. Vi nåede at give flere børn Di-Te-Ki-Pol vaccinen, uden at de fik Hib vaccine med. Konsekvensen af ikke at have fået Hib vaccinen er, at barnet, afhængig af alder, vil være i øget risiko for hæmophilus influenza infektion ved eksponering for bakterien med mulige følger af infektionen. Forældre kontaktet og børn tilbudt at modtage Hib vaccine. Case 2 I vaccinekøleskabet opdager vi pentavac æske som er tom, fraset 1 hætteglas med Hib vac-cination. Der er således blevet givet en pentavac vaccine uden Hib komponenten. Det er uvist, hvilken patient, som ikke har fået Hib komponenten, da batch nummer fra både sprøjten og glasset ikke er dokumenteret i DDV ved flere af vores patienter. Læring og forslag til forebyggelse
|
Brug gerne dit Patientsikkerhedsteam
Patientsikkerhedsteamet er klar til at sparre, hjælpe og vejlede, så kontakt gerne:
- Anette Sønderby, Risikomanager og kvalitetskonsulent, tlf. 9117 7697, mail anetsn@rm.dk
- Jette Christiansen, AC-medarbejder, tlf. 2475 8384, mail jechr1@rm.dk