PatientsikkerhedsNyt, maj 2026
Benzylalkohol i lægemidler til børn og gravide/ammende
Benzylalkohol anvendes som konserveringsmiddel i en række lægemidler og kan medføre allergiske reaktioner. Benzylalkohol er forbundet med risiko for alvorlige bivirkninger inklusiv åndedræts-besvær (kaldet "gasping syndrome") hos nyfødte/små børn under 4 uger.
Benzylalkohol bør ikke anvendes til børn (under 3 år) i mere end én uge, da der er øget risiko for ophobning og toksicitet hos børn. Toksisk dosis er ukendt. Forsigtighed ved gravide og ammende kvinder, da høje doser af præparater, der indeholder benzylalkohol, giver risiko for ophobning og udvikling af metabolisk acidose.
Liste over lægemidler med benzylalkohol findes på medicin.dk:
Benzylalkohol - Find information på Medicin.dk
Eksempler med lægemidler indeholdende benzylalkohol:
- Aerius (oral opløsning) - antihistamin
- Pinex Junior (oral opløsning)
- Ventoline (oral opløsning)
- Imaxi - bredspektret penicillin
Eksempler på utilsigtede hændelser
|
Case Barn på 9 måneder med epilepsi får recept fra hospitalslæge på Keppra 100 mg/ml oral opløsning 300 ml. Apoteket følger substitionsreglerne og Keppra substitueres til det billigste alternativ Levetiracetam "Aristo Pharma”. Keppra koster omkring 1.700 kr., det billigste alternativ koster omkring 65 kr. Barn får bivirkninger og ses hos egen læge som opdager at Keppra indeholder benzylalkohol. Apoteket kontaktes og ekspederer et alternativ uden benzylalkohol. |
|
Case Der laves recept på Pinex Junior (oral opløsning) til barn på 6 uger med øresmerter. Barnet får åndedrætsbesvær efter at have fået smertestillende nogle dage. Vagtlægen kontaktes og det opdages, at barnet har fået smertestillende med benzylalkohol. |
Apotekerforeningen har i samarbejde med risikomanageren for praksisområdet gjort en indsats for vidensdeling og forebyggelse af at disse præparater ikke bliver udleveret på apotekerne.
Styrelsen for Patientsikkerhed og Lægemiddelstyrelsen er inddraget for at få fjernet disse præparater.
Forslag til læring og forebyggelse
- OBS på at lægemidler til børn under 3 år ikke indeholder benzylalkohol.
- Hvis barn, ammende eller gravid får bivirkninger, så seponer præparat med benzylalkohol.
- Kontakt Giftlinjen på 3863 5555 ved spørgsmål.
Methotrexat
Lavdosis methotrexat mod bl.a. gigt og psoriasis skal kun gives én gang om ugen. Den atypiske dosering gør det ekstra vigtigt at være opmærksom på borgere i behandling med methotrexat. Overdosering kan medføre mundbetændelse, diarré, blødninger samt lever- og nyrepåvirkning og i sidste ende have dødelige konsekvenser
I marts 2025 blev Methotrexat tabletter på 10 mg tilgængelige på markedet. Der har siden været fokus på risikoen for forveksling af styrkerne 2,5 mg og 10 mg. Methotrexat 10 mg udgør en potentiel risiko for forveksling med den velkendte styrke 2,5 mg, som er standard i både primær- og sekundærsektoren.
Methotrexat 10 mg anvendes sjældent i sygehusregi og hospitalsapotekerne holder øje med allerede eksisterende forbrug. Opmærksomheden skal derfor henledes særligt til ordination og receptudstedelse/-fornyelse.
|
Case Patientens dosis er ved en fejl blev ændret fra 5 x 2,5 mg til 5 x 10 mg. Receptfornyelsen bliver godkendt og sendt til server på den forkerte dosis. Fejlen blev heldigvis opdaget af apoteket, inden medicinen blev udleveret. |
|
Case Patient kommer til læge med voldsom mundbetændelse og tendens til næseblod. Lægen opdager, at patienten har fået doseret 2,5 mg methotrexat dagligt i stedet for 2,5 mg en gang om ugen og er derfor overdoseret. Fejlen skyldes at det ikke fremgik af FMK, at me-dicinen kun skulle gives én gang om ugen. Vigtigt med korrekt oprettelse på FMK. |
Forslag til læring og forebyggelse
- Vær særlig opmærksom hvis der vælges methotrexat tabletter 10 mg.
- Kontroller altid styrke og dosis nøje ved ordination og receptfornyelse.
- Husk uddybet information til patienten, hvis der skiftes styrke. De er vant til at regne i stk. og ikke mg.
- Informér relevante kollegaer og samarbejdspartnere om risikoen.
- Pas på med methotrexat – små tal, stor forskel.
- At lavdosis methotrexat i tabletform kun må gives én gang om ugen.
- At der skal tages regelmæssige blodprøver for at kontrollere om patientens knoglemarv, lever og nyrer er påvirket af behandlingen med methotrexat.
- Kendskab til lægemidlets virkning og symptomer på overdosering og vide, hvornår der skal reageres.
Du kan læse mere og se evt. video på:
Vær ekstra opmærksom, når du administrerer og udskriver methotrexat | Styrelsen for Patientsikkerhed
Brug gerne dit Patientsikkerhedsteam
Patientsikkerhedsteamet er klar til at sparre, hjælpe og vejlede, så kontakt gerne:
- Anette Sønderby, Risikomanager og kvalitetskonsulent, tlf. 9117 7697, mail anetsn@rm.dk
- Jette Christiansen, AC-medarbejder, tlf. 2475 8384, mail jechr1@rm.dk