PatientsikkerhedsNyt, november 2025

Patientsikkerhedsarbejde handler om at forbedre patientsikkerheden og udvikle en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer mest muligt af utilsigtede hændelser.

Med dette nyhedsbrev vil patientsikkerhedsteamet gerne formidle emner og viden, som vi har fået af nogle af de rapporterede utilsigtede hændelser.

Ordination og ændring i dosering  

I det tværsektorielle samarbejde er plejepersonalet dybt afhængig af, at medicinlisten i FMK stemmer med det medicin, som patienten skal have. Oplysninger fra FMK trækkes over i det kommunale administrationsmodul, og ansatte i kommunen må kun administrere medicin, hvis det er registreret korrekt.  

Eksempler på utilsigtede hændelser

Case  Patient er øget i Bisoprolol fra 2,5 mg x 2 dagligt til Bisoprolol 2,5 mg morgen og 5 mg aften. Ifølge FMK er Bisoprolol ikke blevet øget, det er Ramipril derimod. Hjemmesygeplejen kontakter egen læge, bekræfter fejlen og retter til i FMK.

Case Patient skal behandles for Borrelia-infektion. Recepten lyder på Primcillin 50 mg/ml, 5 ml 3 gange daglig. Apoteket spørger til barnets vægt, patienten vejer ca. 15 kg. Doseringen ved Borrelia er 100 mg/kg/dag. Der er derfor kun ordineret halv dosis.

Case Patient skal øges i Metformin behandling fra 1 tablet 500 mg dagligt til 2 tabletter 500 mg dagligt. Egen læge sender en korrespondance til hjemmesygeplejen om ændringen. Ordinationen i FMK bliver ikke ændret, og hjemmesygeplejen er derfor i tvivl om den korrekte dosis. Egen læge kontaktes, bekræfter fejlen og retter til i FMK.

Case Patient får ordineret Vagifem. Hjemmesygeplejen gør opmærksom på, at patienten ikke ønsker at starte op med dette. Præparatet bliver ikke seponeret, og det bliver ikke opdaget ved de årlige medicingennemgange, at patienten ikke får det. Det står derfor som fast ordination i FMK i 2 år.Hjemmesygeplejen har registreret, at patienten selvadministrerer Vagifem.  I forbindelse med et traume hjælper hjemmeplejen med personlig hygiejne og regner med, at de også skal overtage Vagifem doseringen. De anmoder derfor om recept. Patienten ønsker fortsat ikke behandling med Vagifem. Patienten kontakter lægehuset, og det bliver opdaget, at Vagifem ikke var seponeret.

Case Patient skal behandles for børneorm. Apoteket modtager recept på Vermox tabletter med doseringen 1 tablet 2 gange daglig i 3 dage. Dette er doseringen ved spolorm. Den korrekte dosering er 1 tablet hver 14. dag i alt 3 gange. Egen læge kontaktes, bekræfter fejlen og retter til i FMK.

Forslag til læring og forebyggelse

• Dobbelttjek præparat, styrke og dosis i forhold til indikation og evt. vægt, når der ordineres.

• Færdiggør ordination på FMK, inkl. recept, inden journalnotat afsluttes.

• Vær ved medicingennemgang opmærksom på, hvilken medicin patienten reelt tager.

• Ajourfør FMK.

• Vær opmærksom på at få fulgt op på pauseret medicin.

• Seponér/pausér medicin, som patienten ikke tager, eller som de selv pauserer.

• Vær kritisk, hvis der bliver anmodet om recept på medicin, hvor det er lang tid siden, medicinen er blevet udleveret på apoteket.

• Alle lægemidler skal ordineres i FMK, også korte kure og engangsordinationer. Oplysninger fra FMK trækkes over i kommunens journalsystem, og der kan ses, hvad patient har fået. 

• Hvis hjælp til dosering, så skal der ved ændring gives besked til kommunen via korrespondancebrev. Hvis samme dag, så skal der ringes. 

• Vigtigt at undre sig og reagere, hvis der mistænkes fejl i ordinationen. 

Angivelse af SIC på recept 

Afvigelser fra standarddosering bliver i apotekets kvalitetskontrol opfanget som en fejl. Ved angivelse af SIC på recepten viser det apoteket, at der er taget aktivt stilling til doseringen, hvilket vil medføre færre unødvendige opkald fra apoteket til egen læge.

Eksempel på utilsigtet hændelse

Case  Patienten har recept på Ciprofloxacin 500 mg med doseringen 1 tablet morgen, middag og aften. Apotekspersonalet undrer sig over doseringen, da den normale dosering er 1 tablet 2 gange dagligt, og spørger derfor patienten om, hvad aftalen med lægen er. Patienten er i tvivl om, hvad lægen har sagt.  Der tages kontakt til egen læge. Det viser sig, at lægen har valgt at afvige fra standarddoseringen. OK når det er en lægefaglig beslutning. Forslag til læring og forebyggelse Ved afvigelse fra standarddosering vil det være god ordinationspraksis at angive SIC på recepten. SIC betyder på latin ”således” og bruges til at understrege, at noget atypisk ikke er en fejl.

Apotekernes adgang til FMK

Apotekspersonalet har pligt til at rådgive om medicin, der udleveres på apoteket. Det kræver samtykke fra patienten at tilgå patientens FMK.

I selve receptekspeditionen ser apoteket kun oplysninger fra recepten og ikke fra ordinationen. Det er derfor vigtigt, at behandlingsvarigheden altid fremgår tydeligt af doseringsteksten.

Hvis doseringsteksten angives som ”dosering efter skriftlig anvisning”, har apoteket lov til at slå ordinationen op i FMK med henblik på at rådgive om medicinen.

Ved dosispakket medicin sidestilles ordinationsformen med samtykke. Apoteket ser dog som udgangspunkt på oversigten over dosisrecepter. Det kan ikke forventes at de kigger begge steder. 

Brug gerne dit Patientsikkerhedsteam

Patientsikkerhedsteamet er klar til at sparre, hjælpe og vejlede, så kontakt gerne:

• Anette Sønderby, Risikomanager og kvalitetskonsulent, tlf. 9117 7697, anetsn@rm.dk

• Jette Christiansen, AC-medarbejder, tlf. 2475 8384, jechr1@rm.dk