PatientsikkerhedsNyt, september 2024

Patientsikkerhedsarbejde handler om at forbedre patientsikkerheden og udvikle en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer mest muligt af utilsigtede hændelser.

Med dette nyhedsbrev vil patientsikkerhedsteamet gerne formidle emner og viden, som vi har fået af nogle af de rapporterede utilsigtede hændelser.

Vacciner er blevet for gamle 

Vi ser utilsigtede hændelser, hvor der er givet vacciner, og man efterfølgende opdager, at vaccinerne har overskredet deres holdbarhedsdato. Det er vigtigt, at der er lavet arbejdsgange for kontrol af udløbsdatoer på vacciner. Vær særlig opmærksom ifm. ferie og andet fravær af personale, som normalt har opgaven.  

Eksempel på en utilsigtet hændelse 

Patienten kommer for at få sin 12-års vaccine mod HPV. Vaccinen bliver fundet i vaccine-køleskabet, og den bliver givet. Da vaccinen skal skrives ind i DDV opdages det, at vaccinen er for gammel.  Læring og forslag til forebyggelse  Tjek holdbarhed, når du tager vaccine i køleskabet.   Tjek ID, og om det er korrekt vaccine, før vaccinen gives.  Tjek og registrér i DDV i forbindelse med, at vaccinen gives.   Gennemgå vaccine-køleskab for holdbarhedsdato fx. en gang månedligt.  Kontakt SSI ved konkrete spørgsmål.

Vigtigheden af tjek for holdbarhed gælder også for alt andet i lægehuset, som har en udløbsdato. Fx. øvrig medicin og beholdere, herunder prøveglas, til forsendelse af prøver. Glassenes holdbarhed er angivet på glas-etiketten med år og måned.  

Arbejd på at få implementeret en systematik, så de ældste står forrest og bliver brugt først.  

Det er vigtigt, at I finder frem til en arbejdsgang, hvor I jævnligt får tjekket holdbarhedsdato, fx. hver måned, og får bestilt nye varer. På den måde undgår I spild, og mangler ikke når I skal bruge det.  

Mange lægehuse har glæde af, at det er en fast person, som er ansvarlig for forskelligt materiale og medicin. Husk at der kan være behov for afløser ifm. fravær. 

På MidtKraft.dk kan du finde en guide til sikker vaccination: Vaccinationsprocessen 

Opfølgning på prøvesvar 

Der bliver løbende rapporteret hændelser, hvor der er reageret for sent på et prøvesvar.  

Hændelserne sker ofte, fordi der ikke er en sikker arbejdsgang for, hvem der følger op på prøven. Der ses et behov for, at der lokalt er lavet aftaler om arbejdsgangen. Det kan fx. være, at den, som tager prøven, også er ansvarlig for at få fulgt op. Det kan fx. gøres ved at oprette det som en opgave i kalenderen.  

Det kræver særlig opmærksomhed ved prøver, hvor svartiden er ukendt, og hvis patienten melder afbud til en opfølgende konsultation med svar på prøver. Det er vigtigt, at der er en fast arbejdsgang for håndtering af prøvesvar, da det ellers kan forsinke opstart af udredning og behandling. 

Eksempler på utilsigtede hændelser  

Patient kommer med forandringer i huden. Der tages en biopsi, og den sendes til undersøgelse. Svaret viser basalcelle hudkræft. Ved en fejl bliver der ikke reageret på svaret, og patienten får ingen tilbagemelding. Det opdages først, da patienten senere ringer ind for at høre til svaret. Der sendes straks en henvisning til fællesvisitation for behandlingsplan.  Læring og forslag til forebyggelse:  Implementér en fast og sikker arbejdsgang for håndtering af prøvesvar.

 

Blodprøver bliver taget som led i årskontrol den 14. maj. Der er planlagt opfølgning den 3. juli. Blodprøvesvaret er af ukendte årsager slettet, og lægen ser først blodprøvesvaret ved opfølgningen den 3. juli. Patienten havde en HbA1c på 92.  Læring og forslag til forebyggelse:   Daglig tjek og opfølgning på blodprøvesvar.   Ekstra opmærksomhed på svar uden for referencerammen.    Ved abnorme tal skal der laves en opfølgning inden for kort tid.   Er der tvivl om tidsperspektiv eller andet, så tages kontakt til den ansvarlige læge, så der evt. kan laves om på tiden for opfølgning.  Implementér en fast og sikker arbejdsgang for håndtering af prøvesvar.

Bestil materiale  

Materiale om arbejdsgange og patientsikkerhed kan nu bestilles gratis via MidtKraft.dk - materiale til læger og personale.

Brug gerne dit patientsikkerhedsteam 

Vi er klar til at hjælpe og vejlede i alt, hvor patientsikkerhed er inddraget.   

Risikomanager og kvalitetskonsulent Anette Sønderby, tlf. 9117 7697, mail anetsn@rm.dk  

AC-fuldmægtig Jette Christiansen, tlf. 2475 8384, mail jechr1@rm.dk