PatientsikkerhedsNyt, september 2023

Formålet med patientsikkerhedsarbejdet er at forbedre patientsikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der bliver begået. 

Systemet for utilsigtede hændelser skal bruges til at dele viden og gode erfaringer – dette vil vi bl.a. gøre via dette nyhedsbrev. 

Reminder vedrørende henvisning til MR scanning

Vi modtager utilsigtede hændelser om manglende oplysninger om implantater og fremmedlegemer, klaustrofobi, behov for sedation eller lejringsproblemer i henvisninger til MR. Styrelsen for Patientsikkerhed kan se, at det er en tendens for hele landet. Derfor har de sat fokus på korrekt udfyldelse af henvisning til MR scanning, da det medfører aflysninger, forsinket diagnose samt spildtid på billeddiagnostiske afdelinger.

Ved manglende oplysninger om implantater og fremmedlegemer kan det i værste fald give alvorlige skader på en patient, da det kan medføre, at implantatet bliver opvarmet, flytter sig eller holder op med at virke. Det gælder f.eks. øreimplantater, pacemakere, metalclips, stents, tand-proteser med magnetisk tryklås, kunstige hjerteklapper, medicinpumper mv.

I Region Midt skal almen praksis ikke sende ”Metalskema”, men oplysningerne skal stå i selve henvisningen.

Eksempel på case fra Region Midtjylland

Patient ankommer til MR scanning. Ved gennemgang af kontrolskema, oplyser patienten, at hun har indopereret en COR-stent. Dette er ikke oplyst ved henvisning af patienten. Informationen er vigtig i forbindelse med visitering mellem 1,5T og 3T MRscanner samt protokolvalg. Patienten sendes hjem med genindkaldelse til mindre feltstyrke.

Patient ankommer til MR scanning. Ved gennemgang af kontrolskema, oplyser patienten, at hun har indopereret en COR-stent. Dette er ikke oplyst ved henvisning af patienten. Informationen er vigtig i forbindelse med visitering mellem 1,5T og 3T MRscanner samt protokolvalg. Patienten sendes hjem med genindkaldelse til mindre feltstyrke.

Ny vejledning til udfyldelse af henvisning til MR scanning

På praksis.dk kan du finde en vejledning, som kan bruges som tjekliste. Du finder vejledningen via dette link: Henvisning til MR scanning

Restordrer kan give utilsigtede hændelser

Der er desværre mange præparater i restordre og det giver udfordringer i praksis. I forhold til patientsikkerheden øger det også risikoen for fejldosering, når tilsvarende virkning, styrke og antal skal vurderes.

Eksempler på UTH vedr. restordre

Patienten går på apoteket for at hente Imdur, 60 mg, men det er i restordre, så der skaffes en recept på Isomex 30 mg i stedet. Patienten undrer sig over, at det er 30 mg i stedet for 60 mg, og at der stadig kun står 1 tablet dagligt på etiketten. Hun tænker, at denne må være mere potent og anvender 30 mg i god tro. Hun får brystsmerter og kontakter egen læge, hvor fejlen opdages.

Patienten får 80 IE Tresiba 200 enheder/ml dagligt, men det er i restordre, så han får i stedet Tresiba 100 enheder/ml. Patient tager 160 IE - sandsynligvis fordi han er af den overbevisning, at præparatet har halv dosis. Dette opdages til årskontrol, som tilfældigvis er en måned senere. Aktuelt uden konsekvenser, men med risiko for overbehandling med langtidsvirkende insulin. Patienten vidste ikke, at Tresiba® har intelligent dosistæller, hvor antallet af enheder og dermed den reelle dosis vises i dosistællerens vindue, uanset styrken af Tresiba®.

Forslag til forebyggelse af utilsigtede hændelser

• Seponering / pausering af præparat, som er i restordre, så det ikke står dobbelt i FMK

• Obs på rette dosis, så det passer med styrken på ny medicin

• Opdatere tekst på etikette (dosisinterval)

• Hvis plejepersonale administrerer medicin:
  - Kan kun administrere den nye medicin, hvis FMK er opdateret
  - Give besked om ændring. Hvis samme dag, så ring

• Særlig opmærksom på nødvendigheden af at informere patient

Vaccinationer i lægehuset

Der er rapporteret utilsigtede hændelser om, at der er givet en forkert vaccine.

De fleste fejl opdages, når vaccinationen skal registreres i Det Danske Vaccinationsregister (DDV). I læringen af hændelserne gøre rapportørerne ofte opmærksom på, at det er vigtigt, at man som en del af arbejdsgangen slår op i DDV før vaccinationen.

En del hændelser skyldes, at der er taget forkert vaccine fra køleskabet. Forslag til forebyggelse fra rapportørerne er, at de skal have et bedre overblik i deres køleskab.

Forslag til forebyggelse:

• Brug kurve og skillevægge til at adskille vacciner 

• Skriv vaccinernes navne på hylder / kurve. Ved børnevacciner skrives også alder.

• Adskil vacciner med navne, som kan forveksles   

• Opbevar altid vacciner i original pakning

• Hæng nyeste udgave af Børnevaccinationsprogrammet på køleskabet

• Udnævn gerne en person, som er ansvarlig for at sikre overblik i køleskab, temperatur og holdbarhed

Opdateret hjemmeside om patientsikkerhedsarbejdet

På praksis.dk kan du finde information om patientsikkerhed, værktøjskasse og rapporteringspligt mm. Du finder det via dette link: Patientsikkerhed   

Kontakt patientsikkerhedsteamet

Risikomanager og kvalitetskonsulent Anette Sønderby, tlf. 9117 7697, mail anetsn@rm.dk

AC-Fuldmægtig Jette Christiansen, tlf. 2475 8384, mail jechr1@rm.dk 

Funktionspostkasse: sundhed.patientsikkerhed@rm.dk