PatientsikkerhedsNyt, September 2025

Patientsikkerhedsarbejde handler om at forbedre patientsikkerheden og udvikle en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer mest muligt af utilsigtede hændelser.

Med dette nyhedsbrev vil patientsikkerhedsteamet gerne formidle emner og viden, som vi har fået af nogle af de rapporterede utilsigtede hændelser.

Mikrobiologiske prøver – er der behov for en analyse og hvilken?  

Den ætiologiske årsag til bakterielle infektioner i hud, sår, svælg og øre er meget forudsigelig ud fra den kliniske præsentation. Resistens over for de vigtigste bakterier er samtidigt sjælden, hvorfor de empiriske behandlingsvalg næsten altid er dækkende.

Derfor bør følgende overvejes før prøvetagning: 

• Drejer det sig om recidiverende infektion?

• Er der behandlingssvigt på trods af korrekt præparat, dosering, varighed? 

Vigtigt at PROMPT spørgsmål, som kommer frem ved den enkelte rekvirering, besvares detaljeret, da det har betydning for behandling af prøven på laboratoriet.   

Eksempel på utilsigtet hændelse

Case Der sendes en podning fra et sår til D + R. I anamnesen står ”herpes?”. Herpes dyrkes ikke, men er en PCR undersøgelse. Laboratoriet ved således ikke hvilken analyse, der ønskes. Her er det nødvendigt, at laboratoriet  ringer og forstyrrer klinikken for at finde frem til, hvilken analyse der er behov for.   Læring og forslag til forebyggelse Vigtigt med entydig bestilling dvs. overensstemmelse mellem rekvirering og anamnese. Hvis der ønskes 2 svar, så kræver det 2 rekvireringer. Vigtigt med korrekt prøvetagningsmedie, og der er mange muligheder at vælge imellem.

 

 

Se print venligt skema: Rigtige transportmedier

Formalin ved vævsprøver til patologisk analyse

Der findes forskellige producenter af fikseringsvæsker, og derfor kan de have forskellige navne. 

Nedenstående er sammenlignelige formalin-typer: 

• 10% neutral buffet formalin

• 4% neutral buffet formaldehyd 

OBS fri formalin er karcinogent og kræver udsugning. Mange beholdere indeholder formalin i et lukket system, så disse anbefales.  

Mængden af formalin skal fylde 10 gange så meget som vævsprøven. Hellere for meget formalin end for lidt. Formalin bruges som fiksering og ikke kun som opbevaring. Af den grund er det også vigtigt, at I har de rigtige størrelser af beholdere.  

Eksempler på utilsigtede hændelser

Case Prøve er modtaget uden label og det er ikke muligt at give svar på prøve. Læring Vævsprøver er ofte unikke og kan ikke tages om. Meget vigtigt at få sat label korrekt før afsendelse. Husk også afsender på kuvert, så lab evt. kan kontakte jer ved spørgsmål.

Case Manglende fastgørelse af låg på beholder. Låget på beholderen er ikke skruet fast. Prøve er modtaget uden fastspændt låg, så formalin er løbet ud. Læring Det er vigtigt at skrue låget fast på prøvebeholderen for at sikre korrekt fiksering.

Case Forkert beholder. Patient har fået fjernet formodet godartet vorte. Præparatet sendes til undersøgelse i beholder beregnet til cervixcytologi. Det betyder, at det ikke kan undersøges. Patient kan ikke få svar på, om vorte er godartet eller ondartet. Læring Det er vigtigt at sende prøven i korrekt beholder og med rette fiksering dvs. forholdet mellem prøve og formalin er 1:10.

Hyppigste utilsigtede hændelser ved de patologiske prøver

Brug gerne dit Patientsikkerhedsteam

Patientsikkerhedsteamet er klar til at sparre, hjælpe og vejlede, så kontakt gerne:

• Anette Sønderby, Risikomanager og kvalitetskonsulent, tlf. 9117 7697, anetsn@rm.dk

• Jette Christiansen, AC-medarbejder, tlf. 2475 8384, jechr1@rm.dk