PatientsikkerhedsNyt, september 2026

Patientsikkerhedsarbejde handler om at forbedre patientsikkerheden og udvikle en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer mest muligt af utilsigtede hændelser.

Med dette nyhedsbrev vil patientsikkerhedsteamet gerne formidle emner og viden, som vi har fået af nogle af de rapporterede utilsigtede hændelser.

Risiko for forveksling af styrke ved ordination af Oramorph

Case Egen læge ordinerer Oramorph oral opløsning 5 dråber, 2 mg/ml pn-medicin, svarende til cirka 0,6 mg morfin pr. dosis. Det bliver efterfølgende aftalt, at ordinationen skal ændres så patienten får Oramorph fast. Da egen læge ændrer ordinationen i FMK, bliver doseringsenheden ved en fejl ændret fra dråber til ml. Ordinationen er derfor ikke længere 5 dråber tre gange dagligt men 5 ml tre gange dagligt. Ved koncentrationen 2 mg/ml svarer 5 ml til 10 mg morfin pr. dosis.

Oramorph 2 mg/ml oral opløsning

• 1 ml indeholder 2 mg morphinsulfat

Oramorph 20 mg/ml orale dråber, opløsning

• 1 dråbe indeholder 1,25 mg morphinsulfat

• 1 ml (16 dråber) indeholder 20 mg morphinsulfat

Da de to produkter har enslydende navne og begge betegnes som ”opløsning”, kan der opstå risi-ko for forveksling. Der har derfor været rettet henvendelse til Lægemiddelstyrelsen.

Lægemiddelstyrelsen har dog vurderet, at produktnavnene er i overensstemmelse med gældende kriterier og lovgivning for navngivning af lægemidler i Danmark.

Forslag til læring og forebyggelse

• Vær opmærksom på forskellen mellem Oramorph 2 mg/ml oral opløsning og Oramorph 20 mg/ml orale dråber, opløsning. De to lægemiddelformer har forskellig styrke og dose-ringsenhed, og doseringen kan derfor ikke overføres direkte fra det ene produkt til det andet.

• Ved ordination af oral opløsning bør både dosis i mg, volumen og eventuelt antal dråber fremgå tydeligt, f.eks.: “0,25 ml svarende til 0,5 mg eller 4 dråber”.

• Ordinationer af opioider bør kontrolleres efter oprettelse eller ændring i FMK, herunder kontrol af præparat, koncentration, doseringsenhed og samlet dosis.

Digital svangrejournal 

Den 2. juni 2026 kom fødestederne på den digitale graviditetsløsning. Almen praksis skal derfor ikke længere udskrive og udlevere vandrejournalen til gravide, hvis forløbet er oprettet i Digital Svangrejournal. Vær dog opmærksom på, at der fortsat skal sendes en henvisning fra lægesystemet.

Når gravide kommer til 2. og 3. graviditetsundersøgelse i klinikken, kan I skrive de nye oplysninger direkte ind i Digital Svangrejournal.

Case Patienten har fået tid til 1. graviditets undersøgelse. På grund af ferie ligger hele undersøgelsen hos lægen, normalt ses de hos sygeplejersken først.  Lægen har ikke udfyldt den digitale svangrejournal, men den gamle, og den bliver ikke sendt som henvisning til Kvindeklinikken. Patienten bliver derfor ikke indkaldt til nakkefoldsscanning. Patienten tager selv kontakt til Kvindeklinikken da hun er i uge 14, her opdages det, at der ikke er en henvisning.

Forslag til læring og forebyggelse

• Vær opmærksom på at få udfyldt oplysninger om tidligere fødsler, herunder bl.a. gestationsalder, vægt og om barnet er levende d.d.

• Afstem FMK, der kan være aktuel medicin som frarådes gravide.

• Angiv oplysninger om alkohol. Husk at skrive ’0’ i felterne, så dette angives i svangerskabsjournalen.

Grænseværdi for glukosebelastningstest (GDM)

Vi ser hændelser, hvor patienter ikke er blevet henvist, selvom grænseværdien for GDM er over-skredet.

Hvis 2-timers glukoseværdi ≥ 9 mmol/l, har den gravide GDM og skal visiteres til fødestedet.

Case Patienten får lavet en glucosebelastningstest (OGTT). Svaret var 9,4. Egen læge svarer, at prøven er normal og patient henvises ikke til forløb i obstetrisk regi. Case Patient med flere disponerende faktorer (BMI, familiær disposition og tidligere fødsel af store børn) for udvikling af graviditetsdiabetes (GDM) får udført OGTT. 2 timers værdien på 9,6 mmol/l og er diagnostisk for GDM. Patienten bliver ikke henvist til videre forløb i obstetrisk regi. Resultat af prøven opdages tilfældigt, da patienten kommer til samtale om fødselsmåde.

Forslag til læring og forebyggelse

• Obs referenceværdierne og henvis relevante patienter til udredning og opfølgning.

• Se aftaler for det tværsektorielle samarbejde i forløbsbeskrivelsen: Gestationel diabetes mellitus

Kontakt

Patientsikkerhedsteamet er klar til at sparre, hjælpe og vejlede, så kontakt gerne: 

• Anette Sønderby, Risikomanager og kvalitetskonsulent, tlf. 9117 7697, mail anetsn@rm.dk

• Jette Christiansen, AC-medarbejder, tlf. 2475 8384, mail jechr1@rm.dk