Hvordan arbejder vi med patientsikkerhed

Læring af de utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed handler om at lære og forbedre arbejdsgange samt at forebygge fejl, når patienter behandles i sundhedsvæsenet. Det handler derfor om at drage læring af de utilsigtede hændelser og bidrage til implementering af sikre arbejdsgange.

Det er vigtigt at understrege, at en utilsigtet hændelse aldrig kan blive brugt i forbindelse med en klagesag, da der er tale om et ikke-sanktionerede system. Rapportøren vil altid være anonym.

For at der kan arbejdes bedst muligt med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed generelt, er det vigtigt med en kultur, hvor der læres af både egne og andres fejl samt succeser.  

Eksempel på utilsigtet hændelse fra en fysioterapeut

Fald fra TRX udstyr

Patient træner forskellige øvelser i TRX og skal læne sig bagud, hvorefter en karabinhage går i stykker. Hun falder derfor ned på bagdelen og slår umiddelbart halebenet. Er lidt øm, men kan fint træne videre. Efter træning mærker hun fortsat ømhed, men ingen begrænsninger. Det kunne være gået galt, hvis havde taget fra med håndleddet eller var landet anderledes og havde brækket noget.

Forslag til forebyggelse

Gennemgå udstyret med kortere intervaller. Udstyret gennemgås i forvejen med løbende tjek, men det kunne gøres oftere.

Arbejdsgang utilsigtede hændelser

Brug dit patientsikkerhedsteam

Alle regioner har et patientsikkerhedsteam for praksissektoren, som bl.a. sørger for at sende utilsigtede hændelser ud til klinikkerne og sagsbehandle tilbagemeldingerne. Patientsikkerhedsteamet har desuden som opgave at skabe overblik over problemstillingerne, understøtte løsning heraf og formidle læring.

For at patientsikkerhedsteamet kan udføre arbejdet bedst muligt, er det vigtigt, at vi får tilbagemeldinger på de hændelser, som bliver sendt til jeres klinikker. En rapporteret utilsigtet hændelse er altid set fra rapportørens synsvinkel, og det er derfor væsentligt at få beskrevet jeres vinkel på hændelsen samt hvilke tiltag, der efter jeres mening kan forebygge lignende hændelser.

Det er også vigtigt, at rapportere hændelser, der er sket i jeres egen klinik. Rapportøren kan tilmed skrive hvilken læring, klinikken har draget af hændelsen, hvilket giver risikomanagerne en mulighed for at samle viden og læring, som kan deles med andre fysioterapeuter.

I er altid meget velkomne til at kontakte patientsikkerhedsteamet, hvis jeres klinik vil have særligt fokus på patientsikkerhed, eller vi på anden måde kan hjælpe. Du finder kontaktoplysningerne via dette link.

Anette Sønderby og Jette Christiansen - Patientsikkerhedsteamet
Nils-Bo de Vos Andersen og Bo Albertsen  - Praksiskonsulenter for fysioterapi