Ændret rapporteringspligt

Utilsigtede hændelser 

Når noget går galt i sundhedsvæsenet, taler man om en utilsigtet hændelse. En utilsigtet hændelse er en begivenhed, som medfører konsekvenser eller risiko for konsekvenser for patienten.  

Hændelsen er utilsigtet, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. 

Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der f.eks. er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller tab af information. 

Rapporteringspligten ændres pr. 1. juli 2023 

Fra 1. juli 2023 ændres rapporteringspligten for utilsigtede hændelser, så den bliver ens for hele sundhedsvæsenet. Fremover skal du som sundhedsfaglig rapportere hændelser, der

• medførte eller bidrog til alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten

• kunne have haft eller ville kunne få alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten

• ud fra en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selv om konsekvensen for patienten ikke er eller kunne have været alvorlig eller dødelig

Ud over den ændrede rapporteringspligt bliver der også indført en ny alvorlighedsklassifikation, hvor der som noget nyt skal angives både den faktiske og den mulige konsekvens for patienten. Denne ændring gør det muligt at arbejde mere proaktivt med patientsikkerhed. 

Utilsigtede hændelser rapporteres via: Styrelsen for patientsikkerhed 

Læring af de utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed handler om at lære og forbedre arbejdsgange samt at forebygge fejl, når patienter behandles i sundhedsvæsenet. Det handler derfor om at drage læring af de utilsigtede hændelser og bidrage til implementering af sikre arbejdsgange.

Det er vigtigt at understrege, at en utilsigtet hændelse aldrig kan blive brugt i forbindelse med en klagesag, da der er tale om et ikke-sanktionerede system. Rapportøren vil altid være anonym.

For at der kan arbejdes bedst muligt med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed generelt, er det vigtigt med en kultur, hvor der læres af både egne og andres fejl samt succeser.  

Eksempel på utilsigtet hændelse fra en kiropraktor

Muligt bøjet ribben ved maveliggende manipulationsbehandling

Under behandling af patienten i maveliggende gives der en kiropraktisk manipulation over midt brystryg, hvor patienten bliver akut smertepåvirket ved impulsen. Smerten opleves over højre anterior costa 9-10.

Patienten køres langsomt op i oprejst stilling ved hjælp af behandlingsbriksen, hvorefter hun tilses i siddende stilling. Hun er tydeligt smertepåvirket, palpations øm over højre anterior costa 9-10, og oplever kortvarigt påvirkning af hendes vejrtrækning ved inhalation. Efter fem minutter i siddende stilling oplever patienten en mindre bedring, og tager selv sko med snørebånd på. 

Forslag til forebyggelse

Mobilisering frem for manipulationsbehandling ved nye og smertepåvirkede patienter, da de ikke altid har fokus på, hvad der bliver sagt til dem. Bedre kommunikation med patient, omkring hvad behandlingen indebærer - helst med øjenkontakt.

Arbejdsgang for utilsigtede hændelser

Brug dit patientsikkerhedsteam

Alle regioner har et patientsikkerhedsteam for praksissektoren, som bl.a. sørger for at sende utilsigtede hændelser ud til klinikkerne og sagsbehandle tilbagemeldingerne. Patientsikkerhedsteamet har desuden som opgave at skabe overblik over problemstillingerne, understøtte løsning heraf og formidle læring.

For at patientsikkerhedsteamet kan udføre arbejdet bedst muligt, er det vigtigt, at vi får tilbagemeldinger på de hændelser, som bliver sendt til jeres klinikker via e-boks. En rapporteret utilsigtet hændelse er altid set fra rapportørens synsvinkel, og det er derfor væsentligt at få beskrevet jeres vinkel på hændelsen samt hvilke tiltag, der efter jeres mening kan forebygge lignende hændelser.

Det er også vigtigt, at rapportere hændelser, der er sket i jeres egen klinik. Rapportøren kan tilmed skrive hvilken læring, klinikken har draget af hændelsen, hvilket giver risikomanagerne en mulighed for at samle viden og læring, som kan deles med andre kiropraktorer.

I er altid meget velkomne til at kontakte patientsikkerhedsteamet, hvis jeres klinik vil have særligt fokus på patientsikkerhed, eller vi på anden måde kan hjælpe.

Hjemmeside opdateret

Ligeledes findes information og materiale om patientsikkerhed samt kontaktoplysninger på sundhed.dk via dette link.

Anette Sønderby og Jette Christiansen, Patientsikkerhedsteamet
Jeppe Mølgaard Mathiasen, Praksiskonsulent for kiropraktik