Ændret rapporteringspligt 2023
Utilsigtede hændelser
Når noget går galt i sundhedsvæsenet, taler man om en utilsigtet hændelse. En utilsigtet hændelse er en begivenhed, som medfører konsekvenser eller risiko for konsekvenser for patienten.
Hændelsen er utilsigtet, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre.
Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der f.eks. er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller tab af information.
Rapporteringspligten ændres pr. 1. juli 2023
Fra 1. juli 2023 ændres rapporteringspligten for utilsigtede hændelser, så den bliver ens for hele sundhedsvæsenet. Fremover skal du som sundhedsfaglig rapportere hændelser, der
- medførte eller bidrog til alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten
- kunne have haft eller ville kunne få alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten
- ud fra en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selv om konsekvensen for patienten ikke er eller kunne have været alvorlig eller dødelig
Ud over den ændrede rapporteringspligt bliver der også indført en ny alvorlighedsklassifikation, hvor der som noget nyt skal angives både den faktiske og den mulige konsekvens for patienten. Denne ændring gør det muligt at arbejde mere proaktivt med patientsikkerhed.
Utilsigtede hændelser rapporteres via: Styrelsen for patientsikkerhed
Læring af de utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed handler om at lære og forbedre arbejdsgange samt at forebygge fejl, når patienter behandles i sundhedsvæsenet. Det handler derfor om at drage læring af de utilsigtede hændelser og bidrage til implementering af sikre arbejdsgange.
Det er vigtigt at understrege, at en utilsigtet hændelse aldrig kan blive brugt i forbindelse med en klagesag, da der er tale om et ikke-sanktionerede system. Rapportøren vil altid være anonym.
For at der kan arbejdes bedst muligt med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed generelt, er det vigtigt med en kultur, hvor der læres af både egne og andres fejl samt succeser.
Eksempel på utilsigtet hændelse fra en fodterapeut
Læsion med skalpel
Patienten bliver beskåret i hælregion i forbindelse med fodterapi. Kommer til at lave en læsion med skalpel. Har på nuværende tidspunkt ingen konsekvenser for patienten, men på sigt kan der gå betændelse i såret.
Læring og tiltag
Øget opmærksomhed og forsigtighed – særligt ved diabetikere. Der aftales eftersyn af læsion 3 dage senere. Patient er diabetiker og følges derfor tæt.
Arbejdsgang utilsigtede hændelser
Brug dit patientsikkerhedsteam
Alle regioner har et patientsikkerhedsteam for praksissektoren, som bl.a. sørger for at sende utilsigtede hændelser ud til behandler og sagsbehandle tilbagemeldingerne Patientsikkerhedsteamet har desuden som opgave at skabe overblik over problemstillingerne, understøtte løsning heraf og formidle læring.
For at patientsikkerhedsteamet kan udføre arbejdet bedst muligt, er det vigtigt, at vi får tilbagemeldinger på de hændelser, som bliver sendt til jer. I får mail via e-boks. En rapporteret utilsigtet hændelse er altid set fra rapportørens synsvinkel, og det er derfor væsentligt at få beskrevet jeres vinkel på hændelsen samt hvilke tiltag, der efter jeres mening kan forebygge lignende hændelser.
Det er også vigtigt, at rapportere hændelser, der er sket i jeres egen klinik. Rapportøren kan tilmed skrive hvilken læring, klinikken har draget af hændelsen, hvilket giver risikomanagerne en mulighed for at samle viden og læring, som kan deles med andre fodterapeuter.
Rapporter fx gerne når der kommer en forkert henvisning/henvisning ikke lagt ud. Patientsikkerhedsteamet følger op med det enkelte lægehus og kan sende generel læring og information ud om vigtigheden af korrekte henvisninger til de praktiserende læger.
I er altid meget velkomne til at kontakte patientsikkerhedsteamet, hvis jeres klinik vil have særligt fokus på patientsikkerhed, eller vi på anden måde kan hjælpe. Du finder kontaktoplysningerne via dette link.