Therapeutic Drug Monitoring (TDM)
Generelt om TDM
Therapeutic Drug Monitoring (TDM) er en medicinsk teknologi, hvor plasmakoncentrationsmålinger af et lægemiddel anvendes til at understøtte behandlingen mhp. at opnå optimal dosis i forhold til klinisk effekt og bivirkninger.
Generelt er TDM forbeholdt få lægemidler, hvor der er snævert interval for effekt men samtidig sammenhæng mellem koncentration og forgiftning.
For langt størstedelen af lægemidler, er det terapeutiske interval vejledende og defineret ud fra det koncentrationsområde, der er målt hos 80% af de patienter, der behandles. Koncentrations-intervallet kan derfor ikke tolkes som et reference-interval på lige fod med andre blodprøver (fx Natrium, hæmoglobin).Hvornår anvendes TDM?
TDM kan overvejes på følgende kliniske indikationer, hvor lægemiddelomsætningen kan være ændret eller
mindre forudsigelig:
- Hos gravide, børn og ældre
- Ved nedsat nyre- eller leverfunktion
- Mistanke om bivirkninger eller interaktioner med andre lægemidler
- Ved mistanke eller kendt genetisk betinget ændret metabolisering (fx langsom omdanner af et af de lægemiddelmetaboliserende enzymer, fx CYP2D6)
- Forgiftning (OBS prøven tages akut, se nedenfor)
Prøvetagning:
- Akut: ved mistanke om forgiftning tages prøven straks.
- Øvrige: prøven tages som en dalværdi, dvs. maksimalt 1 time før næste planlagte dosis og forudsætter, at lægemidlet har opnået steady state, dvs. at der er gået 5 halveringstider fra opstart eller ændret dosis, svarende til ca. en uges behandling.
Specifikke lægemidler og TDM:
Lithium
TDM anbefales pga. et snævert terapeutisk index i forbindelse med opstart af behandling, dosisjustering og rutinemæssigt hver 3. til 6. måned. Derudover anbefales TDM i kliniske risikosituationer (fx febrilia, dehydratio, vægttab, større kirurgi).
Opmærksomhed på varierende vejledende terapeutiske intervaller afhængig af indikation (vedligeholdelsesbehandling, akut depression eller mani).
Clozapin
Patienter i clozapin-behandling afsluttes ikke til egen læge, da behandlingen skal varetages af speciallæge i psykiatri.
Rutinemæssig TDM anbefales 1 gang årligt, dog opmærksomhed på, at der kun foreligger et vejledende interval. Derudover anbefales måling ved mistanke om infektion og 1 gang årligt anbefales kontrol af leukocytter inkl. differentialtælling, trombocytter og hæmoglobin pga. risiko for clozapin-induceret agranulocytose (0,7 %) og neutropeni (3 %).
Digoxin
Grundet et snævert terapeutisk indeks, bør det overvejes at kontrollere plasma-digoxin rutinemæssigt ved:
- Justering af vedligeholdelsesdosis
- Hos patienter med nedsat nyrefunktion
- I kliniske risikosituationer (fx febrilia, dehydratio, vægttab, større kirurgi).
Opmærksomhed på, at digoxin interagerer med mange lægemidler, der kan øge/nedsætte plasmakoncentrationen.
Antidepressiva
Tricykliske antidepressiva (TCA) har et snævert terapeutisk indeks og generelt veldefinerede terapeutiske intervaller for depression.
Amitriptylin, nortriptylin, imipramin, clomipramin: rutinemæssig koncentrationsmåling anbefales 1 gang årligt samt ved opstart og dosisøgning. Dog ikke ved anvendelse i lave doser ved fx neuropatiske smerter.
SSRI og SNRI: TDM anbefales ikke rutinemæssigt.
Generelt er plasmakoncentrationsværdien af antidepressiva vejledende og skal ses i sammenhæng med den kliniske tilstand.
Antiepileptika
Rutinemæssig måling af serumkoncentrationerne af antiepileptika fører generelt ikke til øget anfaldskontrol eller færre bivirkninger. Måling af koncentrationen af lægemidlet i serum kan hos den enkelte patient dog i nogle situationer give væsentlig information om fx non-compliance eller usædvanlige bivirkninger.
Derudover måles i forbindelse med graviditet (specialistopgave) samt i akutmodtagelsen, hvis en patient ses efter anfald for vurdering af compliance.
Indholdsansvarlig
Lægemiddelenheden, lme@rn.dk