Risiko for forveksling af Oramorph

Case 1

En 79-årig kvinde fik i lægevagten ordineret Oramorph 2 mg/ml oral opløsning med dosering angivet i dråber. Da patientens datter hentede medicinen på apoteket, ønskede hun, at moderen fik medicinen i dråber. Lægevagten blev kontaktet, og der blev udstedt en ny recept på Oramorph 20 mg/ml orale dråber, opløsning med doseringen 2 dråber efter behov højst 3 gange dagligt. 

Case 2

En 87-årig mand fik i lægevagten ordineret Oramorph 2 mg/ml oral opløsning med doseringen 5–10 dråber efter behov, højst 3 gange dagligt. 10 dråber af denne opløsning indeholder 1,25 mg morfin. Efter kontakt til lægevagten blev recepten ændret til Oramorph 20 mg/ml orale dråber, opløsning med doseringen 0,5–1 dråbe ved behov højest 3 gange dagligt. Da en dosering på en halv dråbe ikke var praktisk administrerbar for plejepersonalet, blev lægevagten kontaktet igen, hvorefter der blev udstedt en korrekt recept på Oramorph 20 mg/ml orale dråber, opløsning med doseringen 5–10 dråber efter behov, højst 3 gange dagligt. 10 dråber af denne opløsning indeholder 12,5 mg morfin.

Læring

Vær opmærksom på forskellen mellem Oramorph 2 mg/ml oral opløsning og Oramorph 20 mg/ml orale dråber, opløsning. De to lægemiddelformer har forskellig styrke og doseringsenhed, og doseringen kan derfor ikke overføres direkte fra det ene produkt til det andet. 

Oramorph 2 mg/ml oral opløsning

• Dosering angives i ml
• 1 ml indeholder 2 mg morphinsulfat

Oramorph 20 mg/ml orale dråber, opløsning

• Dosering angives i dråber 
• 1 dråbe indeholder 1,25 mg morphinsulfat
• 1 ml (16 dråber) indeholder 20 mg morphinsulfat

Da de to produkter har enslydende navne og begge betegnes som ”opløsning”, kan der opstå risiko for veksling. Der har derfor været rettet henvendelse til Lægemiddelstyrelsen. Lægemiddelstyrelsen har vurderet, at produktnavnene er i overensstemmelse med gældende kriterier og lovgivning for navngivning af lægemidler i Danmark.  

Indholdsansvarlig 

Regional risikomanager, Marianne Mølgaard, Nære Sundhedstilbud – Praksisenheden, marianne.moelgaard@rn.dk