Forsinket diagnosticering af knoglesammenfald i venstre fod (Charcot-fod)

Case fra Patienterstatningen er afgjort ud fra normen ”erfaren specialiststandard”, som betyder, at man vurderes i forhold til, hvad den hypotetiske ypperste specialist på det givne behandlingsområde ville have gjort i den givne situation - herunder den optimale behandling og i rette tid. Afgørelsen i sagerne er ikke vejledende i relation til lægers ansvar udenfor erstatningssagerne, hvor den lægefaglige standard har en lavere barre, idet der her skal leves op til ”almindelig lægefaglig standard”. Patienterstatningssagerne kan derfor medvirke til at belyse nogle konsekvenser af vores handlinger - eller mangel på samme, men betyder ikke, at vi har pådraget os et lægefagligt ansvar som sådan. 

Sygehistorie

61-årig kvinde diagnosticeret med diabetes 2, bliver fulgt tæt af egen læge på grund af problemer med regulering af hendes diabetes. Hun er i forvejen kendt med neuropati, og har særligt ortopædisk fodtøj med indlægssåler.

Kvinden henvender sig til egen læge med rødme og et sår på venstre fod. Egen læge giver hende recept på creme (Bactroban 2%) mod infektion. Ved kontrol ugen efter var der stadig et mindre sår på foden. Det bliver noteret, at såret var opstået uden foregående traume, og lægen vurderer, at der er tale om en infektion, og hun får ordineret penicillin (pancillin) på mistanke om en overfladisk hudinfektion (erysipelas).

Kvinden henvender sig igen henholdsvis 6, 7 og 8 uger senere på grund af problemer med foden. Egen læge vurderer fortsat, at der er tale om erysipelas og Pancillin behandlingen bliver forlænget. I samme periode henvender fodterapeuten sig til lægen for at informere om, at han/hun har mistanke om Charcot-fod, hvis penicillin behandlingen ikke virker.

Ved lægekonsultation måneden efter bliver kvinden henvist til røntgenundersøgelse for Charcot-fod. Der er ikke tegn på infektion i huden, hun har betydelige smerter, og kan ikke gå uden smerter.

Røntgenundersøgelsen viser slidgigt i nogle af leddene og en lille hælspore, og der bliver ikke påvist forhold foreneligt med Charcot fod. 
5 måneder senere er kvinden igen til blodsukkerkontrol ved egen læge. Hun kan ikke motionere på grund af foden, og hun bliver henvist til ortopædkirurgisk vurdering på sygehuset.

Ortopædkirurgisk vurdering 2 måneder efter henvisningstidspunkt viser, at der er tale om Charcot-fod, som sandsynligvis er opstået for mindst et år siden – og måske også længere tid.

Vurdering

Patienterstatningen vurderer, at behandlingen var i overensstemmelse med erfaren specialiststandard indtil kvinden henvender sig med foden 7 uger efter, at hun i første omgang fik ordineret penicillin.

Før dette tidspunkt havde hun symptomer i form af et sår på foden og rødme. De primære symptomer på Charcot fod består af hævelse, varme og evt. rødme af foden, og symptomerne ligner symptomerne på infektion (erysipelas). Der opstår hyppigt infektion hos patienter med sukkersyge, og det er derfor ikke i strid med erfaren specialiststandard at mistænke, at hendes symptomer skyldes infektion og ordinere behandling med penicillin.

I den efterfølgende periode ville den erfarne specialist have mistænkt knoglesammenfald i foden, og på denne baggrund have henvist til ortopædkirurgisk undersøgelse med henblik på klinisk og billeddiagnostisk undersøgelse, og eventuelt skanning og måling af temperaturforskel.

Patienterstatningen har lagt vægt på, at kvinden havde haft symptomer i foden i længere tid, og at behandlingen med penicillin ikke havde haft effekt. I øvrigt havde hun tiltagende gener i foden. Når der ikke er bedring i de kliniske fund efter antibiotisk behandling, ville den erfarne specialist have overvejet diagnosen Charcot fod og henvist til videre undersøgelse. 

Ved rettidig diagnosticering og behandling ville hun med overvejende sandsynlighed have reduceret nedbrydningen omkring Lisfranc-leddet (tarsometatarsalleddet). Det er dog ikke sandsynligt, at man kunne have elimineret nedbrydningen helt, da Charcot fod er en dynamisk lidelse. Patientens sukkersyge og neuropati har også haft indflydelse. 

Der er tale om en diagnoseforsinkelse på 9 måneder fra, at kvinden burde være henvist, og til hun får konstateret Charcot fod.

Erstatningsafgørelse

Kvindens gener i foden svarer til en méngrad på 15%. Den forsinkede diagnosticering har medført, at kvinden er påført et mermén på 8%, som svarer til en godtgørelse på kr. 51.163,00

Godtgørelse for svie og smerte kr. 52.630,00.

I alt kr. 103.793,00

Læring

Den erfarne speciallæge i almen medicin foretager ifølge afgørelsen mindst følgende:

- En patient med diabetisk neuropati og en akut hævet fod vil have Charcots fod til det modsatte er bevist. Røntgen viser ofte helt normale fund de første uger. Der henvises til undersøgelse i sygehusregi. Alle fodsår skal henvises til ortopædkirurgisk fællesvisitation og patienterne fordeles herefter til de relevante matrikler og afdelinger.

Indholdsansvarlig

Peter Gaardbo Simonsen, pegs@rn.dk.