Sag nr. 51 - Udvikling af Charcots fod efter Lisfrancs luksationsfraktur

OBS: Artiklerne er primært en orientering om hvilken praksis der følges i Patienterstatningen

Case fra Patienterstatningen er afgjort ud fra normen ”erfaren specialiststandard”, som betyder, at man vurderes i forhold til, hvad den hypotetiske ypperste specialist på det givne behandlingsområde ville have gjort i den givne situation - herunder den optimale behandling og i rette tid. Afgørelsen i sagerne er ikke vejledende i relation til lægers ansvar udenfor erstatningssagerne, hvor den lægefaglige standard har en lavere barre, idet der her skal leves op til ”almindelig lægefaglig standard”. Patienterstatningssagerne kan derfor medvirke til at belyse nogle konsekvenser af vores handlinger - eller mangel på samme, men betyder ikke, at vi har pådraget os et lægefagligt ansvar som sådan.

Sygehistorie

47-årig mand har i forbindelse med et fald pådraget sig en proksimal fraktur på 2. -3. og 4. højre mellemfodsknogle. Han er i forvejen kendt med dårligt reguleret type 2 diabetes med perifer neuropati. 

På sygehuset får han anlagt en walkerstøvle, som han skal have på i 8 uger. Kontrol 10 dage senere viser god stilling af bruddet, og han bliver vejledt i dagligt at tjekke foden for tryksår. 
Ved ny ambulant kontrol på sygehuset viser røntgenundersøgelse tegn på begyndende heling - bruddet i 2. mellemfodsknogle er dog ikke helet helt endnu. Walkerstøvlen kommer af, og manden måtte så småt begynde at støtte på foden. 

4 måneder efter uheldet kontakter manden egen læge. Han kan mærke en hård og øm struktur under højre fods svang, og han har fornemmelse af, at foden er blevet mere platfodet. Ved den kliniske undersøgelse er der udtalt platfod på højre side, og ved palpation af svangen føles 1. og 2. metatars mere fremtrædende og ømme. Egen læge henviser til røntgen og ortopædkirurgisk speciallæge med henblik på at få lavet indlæg. 

En uge senere opsøger manden på ny egen læge, da hans fod føles meget varm. Egen læge vurderer, at det blot er følger efter frakturen. 

Røntgenundersøgelse 20 dage senere viser bl.a. pseudoartrose i 2. højre mellemfodsknogle. Egen læge henviser til Ortopædkirurgisk afdeling.

Efterfølgende CT-skanning bekræfter pseudoartrose, og klinisk undersøgelse viser udvikling af Charcots fod. Herefter følger operation og lang periode med infektion og nekrose i operationssåret. Der er udvikling af ostit i 3. tå, som ender med amputation. 

Vurdering

Patienterstatningen vurderer, at en erfaren specialist havde henvist manden akut til videre udredning og behandling, da han henvender sig til egen læge med en hård og øm struktur under højre fods svang samt fornemmelse af udvikling af platfod. Symptomerne sammenholdt med en dysreguleret sukkersyge med perifer nervebetændelse bør rejse mistanke om udvikling af Charcots fod. 

Patienterstatningen vurderer også, at sygehuset ikke har handlet efter erfaren specialiststandard ved at afbandagere foden og afslutte behandlingen, uden at der var tegn på sikker heling. Sygehuset skulle have planlagt yderligere kontrol.  

Hvis der var handlet efter erfaren specialiststandard havde manden med overvejende sandsynlighed undgået forværring af sammenfald/kollaps af fodskelettet, operation og efterfølgende amputation af tå. 

Ansvaret er fordelt ligeligt mellem egen læge og sygehuset. 

Erstatningsafgørelse

Patienterstatningen har tilkendt godtgørelse for svie og smerte på 49.815 kr. 

Patienterstatningen vurderer det samlede varige mén til 15%. Arbejdsskadeforsikringen har betalt for 10% varigt mén, da denne går forud for klage – og erstatningsloven. 

Patienterstatningen har tilkendt yderligere godtgørelse for varigt mén på 5% - i alt 41.331 kr. 

Læring

Den erfarne speciallæge i almen medicin foretager ifølge afgørelsen mindst følgende:

• En patient med diabetisk neuropati og en akut hævet fod vil have Charcots fod indtil det modsatte er bevist. Der henvises akut til undersøgelse i sygehusregi.
• Relevant PRI-dokument anfører om akut behandling i Region Nord - alene ved mistanke om Charcot artropati:
  • Indlæggelse på Medicinsk Endokrinologisk Afdeling 8V (efter konference med endokrinologisk bagvagt, kalder 88-317) til afhævning og aflastning, såfremt foden er meget hævet, svært instabil eller der er tale om bilateral Charcot-mistanke.
  • Indlæggelse på Ortopædkirurgisk Afdeling til afhævning og aflastning, såfremt foden er svært fejlstillet og instabil.
  • Hvis foden IKKE er hævet, og kontakten sker i vagttid eller i weekend, anlægges bagre gipsskinne, to krykker, ordre om minus vægtbelastning og en ambulant tid i fod/ankel-områdets ambulatorium efter en uge.
  • Hvis foden IKKE er hævet, og kontakten sker i dagtid mandag-fredag, tages kontakt til Ortopædkirurgisk Ambulatorium (O-kirurgisk bagvagt, kode 88-481) til anlæggelse af SoftCast-gips med forstærkning om hæl og svang, to krykker, ordre om minus vægtbelastning. Gipsskift i fodankel-områdets ambulatorium efter en uge.
  • Alle patienter skal desuden henvises til Diabetesfodcenter Nordjylland, Endokrinologisk dagsafsnit til videre undersøgelse og behandling.

Sag 10 fra Patienterstatningen omhandler ligeledes Charcot artropati

Indholdsansvarlig

Peter Gaardbo Simonsen, pegs@rn.dk