Etiketter på prøver

Denne uges læringsartikel omhandler utilsigtede hændelser vedr. etiketter på prøver. I Dansk Patientsikkerhedsdatabase er registreret hændelser, som omfatter defekte etiketter, forkert placering af etiketter, flere etiketter på én prøve samt prøver uden etiket eller etiketter med forkert navn og cpr-nr. på prøverne.

Nedenfor ses et par eksempler på nogle af hændelserne:

Case 1

Patient får foretaget en cervix smear. Ved en fejl påsættes ingen etiket på prøven inden indsendelse til Patologiafdelingen. Patienten venter i fire uger på prøvesvar og da patienten henvender sig til klinikken, konstateres det at prøven er indsendt uden etiket. Patienten må derfor få en ny tid til en ny cervix smear.

Case 2

Patient har fået foretaget en blodprøve til blodtypebestemmelse. På prøven ses at cpr-nr. på etiketten er skåret af, da papiret til etiketten har siddet forkert i printeren. Der er dermed ikke foretaget patientidentifikation i forbindelse med prøvetagningen.

Læring

Øget opmærksomhed på at påsætte etiketter på prøver samt foretage patientidentifikation. Et læringspunkt er desuden at øge opmærksomheden på at tjekke om patientens fulde navn, cpr-nr. og stregkode kan ses tydeligt på etiketten samt om etiketten er placeret korrekt på prøven.

Laboratoriekonsulentordningen for Region Nordjylland (LKO) har udarbejdet et dokument, som henviser til en vejledning for korrekt placering af stregkoder samt til kontaktpersoner for spørgsmål. Dokumentet kan tilgås via dette link: Information vedr. stregkoder på prøver. Nedenfor ses et billede fra LKO, som både illustrerer korrekt og forkert placering og udseende på stregkoder på blod- og urinprøveglas.

Indholdsansvarlig

UTH-konsulent i Nord-KAP, Sivas Sivayogajeyam, ssi@rn.dk 
Regional risikomanager, Louise Drejer, Nære Sundhedstilbud – Praksisenheden, l.drejer@rn.dk