CAVE

Case 1:
Pt. kommer til klinikken med skade på finger som bliver sutureret. Efterfølgende gives forebyggende behandling med Dicloxacillin og patienten sendes hjem. Kort efter henvender patienten sig igen, da han har udviklet urtikarielt udslæt og knudefornemmelse i halsen som allergisk reaktion på Dicloxacillin. Der er i patient journal intet notat om cave.
Pt. afhentes af ambulance og indlægges.

Case 2:
Patienten får ordineret Amoxicillin, på trods af det på journalen fremgår, at han ikke tåler penicilliner. Patienten bliver ikke adspurgt om han tåler penicillin i forbindelse ordinationen.
Patienten udvikler universelt maculopapuløst eksanthem. Behandlingen stoppes efter ny henvendelse til lægehuset.

Case 3:
Vagtlæge har ordineret Selexid til borgeren. Hjemmeplejen opdager, at borgeren har cave selexid. Dette står noteret i hjemmeplejens journal. Egen læge kontaktes, recepten ændres til et andet præparat og der oprettes cave. 

Forslag til forebyggelse:

• At cavemeddelelser kontrolleres i forbindelse med hver ordination
• At patienten altid spørges, som en ekstra sikkerhedsforanstaltning, om allergier i forbindelse med medicinordinationer
• Vær opmærksom på at der ikke er fri kommunikation/deling af caveoplysninger mellem sektorer
• I lægesystemerne er der mulighed for at oprette cave, så der ved ordination af et cavemærket præparat kommer en popup med advarsel

 
På baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende cave udarbejdes der en aggregeret analyse for at beskrive problematikken. Hvis det var muligt at oprette cave i FMK kunne medicineringshændelser undgås, hvorfor oplysningerne videregives til FMK projektorganisationen.

UTH-konsulent, Karen Margrethe Bjerre
Regional risikomanager, Mette Hundsholt, Nære Sundhedstilbud – Praksisenheden, m.hundsholt@rn.dk