Dobbeltordination
Patientsikkerhed og dobbeltordination
Denne UTH i praksis omhandler dobbeltordination med Marevan.
Case
Patient får Marevan. Da patienten ikke opfylder TTI for Marevan-behandling aftales skifte til Xarelto. Pt har bivirkninger af Xarelto og har henvendt sig flere gange. Til årskontrol fremgår det, at pt fortsat tager Marevan.
Læring
Opmærksomhed på, hvorvidt pt har forstået og husket hvilken medicin, vedkommende skal fortsætte med/ stoppe med. Giv evt. pt et medicinskema eller udskrift fra FMK, hvoraf det fremgår.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
UTH-konsulent, Karen Margrethe Bjerre, regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent, Anne Sofie Mørk Puggaard, annpug@rn.dk